由临床病例看急性腹痛的诊断与处理

病例1

男性，72岁，突发上腹痛1天。

入院前晚餐进食较多并少量饮酒，后出现上腹饱胀不适，闷堵感，至夜间3点突感上腹痛，心慌，呕吐2次，无腹泻，无肛门停止排便排气，无发热。次晨来我院急诊，门诊查血象，肝胆胰超声及腹部平片正常，胃镜检查示慢性浅表性胃炎。但胃镜后腹痛加重难忍，向左肩背部放射，行走加重，头晕、大汗。

既往有胆囊炎，高血压病史

体检：腹软，上腹轻压痛，余无阳性体征。

病例2

男性，69岁，突发中上腹疼痛5小时。

患者5小时前无明显诱因下突发胸部及上腹剧痛，疼痛持续性，向腰背部放射伴有恶心、呕吐，全身大汗及排糊样大便，呕吐为胆汁样胃内容物，急送我院以急性胰腺炎收住消化内科。病程中无明显胸闷、心悸，无发热。

既往：高血压病史5年

体检：痛苦貌，BP/mmHg，P90次/分，腹软，中上腹饱满有压痛，无肌紧张，无反跳痛，未扪及包块，Murphy征(-)，肝脾肋下未及，腹水征(-)，肝浊音界存在，肠鸣音稍弱。

病例3

女性，51岁

阵发性腹绞痛、呕吐、腹泻血水样便半天。

糖尿病史5年

查体：中上腹压痛,肠鸣音略活跃。

血WBC16.97×/L,N81%。尿Glu3+，Ket++。大便RT：红色黏液血便，WBC2-3个，RBC10-20个。

病例4

男性，19岁，阵发性腹痛1周。

1周前饮酒后出现剑下疼痛，2-3h后转移至脐周，呈持续性胀痛，伴恶心、呕吐，进食后腹痛加重，无排气、排便停止，伴低热，体温最高37.4℃。

体检：腹部平软，下腹压痛、反跳痛，以右下腹明显，未触及包块，移动性浊音（-）

概述

急性腹痛指发生于1周内，由各种原因引起腹腔内、外脏器病变而导致的腹部疼痛。

起病急、来势凶，短时间内常难于做出诊断。

病变复杂多样，可与消化系统有关，也可为全身疾病伴随症状之一，涉及内、外、妇等多学科疾病及会诊。

常出现拖延诊断、不恰当的检查或治疗，造成贻误病情、人财浪费。

急性腹痛常见腹部原因

感染/炎症

穿孔/破裂

梗阻/扭转

胃肠道疾病

急性胃（肠）炎、急性出血坏死性肠炎、结肠憩室炎、Meckel憩室炎、炎症性肠病、急性阑尾炎、急性肠系膜淋巴结炎

消化性溃疡穿孔、胃癌穿孔、急性肠穿孔

急性肠梗阻、急性胃扭转

肝脏、胆道、胰腺、脾脏疾病

急性肝炎、肝脓肿、急性胆囊炎、急性胆管炎、急性胰腺炎、胰腺脓肿

肝脏破裂/出血、脾脏破裂/出血

胆道蛔虫症、胆石绞痛、急性胆囊扭转、急性脾扭转

泌尿系统疾病

急性肾盂肾炎

肾、输尿管结石

妇产科疾病

急性输卵管炎、输卵管积脓、子宫内膜炎

异位妊娠破裂、卵巢囊肿破裂、子宫破裂

卵巢扭转、妊娠子宫扭转

腹壁、腹膜疾病

急性腹膜炎（原发、继发）、急性盆腔炎

腹部血管病变

肠系膜动脉急性阻塞、肠系膜动脉粥样硬化、肠系膜静脉血栓形成、急性门静脉血栓形成、急性肝静脉血栓形成、脾梗塞、肾梗塞、腹主动脉瘤、夹层动脉瘤

急性腹痛常见腹部外原因

胸部疾病

肋间神经痛、膈胸膜炎、急性心肌梗塞、急性心包炎、急性右心衰、下叶肺炎、气胸、肺梗死

血液系统疾病

急性溶血、镰状细胞危象、急性白血病

神经系统疾病

带状疱疹、脊髓痨、神经根压迫、腹型癫痫

代谢障碍疾病

糖尿病酮症酸中毒、低血糖状态、Addison病危象、尿毒症、急性血卟啉病、原发性高脂血症、低钙血症与低钠血症

变态反应及结缔组织病

腹型过敏性紫癜、腹型风湿热、结缔组织病

药物相关性疾病

铅中毒、铊中毒、麻醉药物戒断

诊断要点

完备的病史采集

仔细的全身体检

良好的诊断思路

合理的辅助检查

必要的动态观察

病史采集

年龄、性别、婚否、职业、月经史（女）

既往史和起病诱因

症状发生的时间顺序

腹痛的部位

腹痛的性质与强度

加重或减轻的因素

伴随症状

体格检查

最为重要的是，检查体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，注意有无休克、脱水的征象。

注意病人姿势、表情。

注意观察腹部有无切口疤痕；腹部轮廓是否对称；有无隆起、肠型及蠕动波；腹股沟区有无包块。

触诊应着重检查腹膜刺激征，即压痛、反跳痛和肌紧张的部位、范围和程度。

叩诊注意鼓音区的范围、移动性浊音、肝浊音界的改变。

听诊肠鸣音的活跃/亢进、减弱/消失，有无振水音等。

必要时，行直肠指检。

高危征象（1）

体温

体温升高常常提示患者存在感染。

有些急性腹痛病人，尤其是老年衰弱者，由于机体反应能力的降低，体温不但不升高反而降低，常提示病情危重。

休克

休克的出现提示病情危重。

由于腹部严重损伤、剧烈腹痛、腹内出血或急性胃肠道出血、体液丧失或酸碱平衡失调、腹内感染和毒素吸收中毒等原因都可导致休克的发生。

需注意的是，休克的早期血压可正常，甚至升高，所以应仔细、动态观察患者的生命体征。

发现愈早，预后愈好。

高危征象（2）

腹膜炎的征象

外科急腹症的核心环节，也是急性腹痛患者病情危重的一个重要标志。

体检可以发现患者腹式呼吸减弱或消失，出现压痛、反跳痛和腹肌紧张。

压痛和反跳痛始终存在，常遍及全腹而以原发病灶部位最为显著。而腹肌紧张程度则随病因和病人全身情况的不同而有轻重不一。

对于腹膜炎病人反跳痛的敏感率为81％，特异性为50％;对于阑尾炎病人，反跳痛的敏感率为63％～76％，特异性为56％～69％。

高危征象（3）

腹胀

不太令人注意，往往是急性腹痛危重的一个征象。

腹胀可以由肠道气体增多引起，也可以由腹腔积液引起。

辅助检查

三大常规，尤其是血常规

肝功能

血尿淀粉酶

尿HCG（育龄女性）

X线检查，尤其是腹部立位平片

EKG(高危人群)

B超

CT、CTA

诊断性腹腔穿刺

内镜、腹腔镜等

诊断思路

定性诊断

是内科还是外科疾病引起的急性腹痛？

定位诊断

是哪个脏器病变引起的急性腹痛？

定因诊断

是哪种病理生理机制引起的急性腹痛？

定性诊断

临床表现

内科急性腹痛

外科急性腹痛

起病情况

不定

急骤

前驱症状

有

一般无

腹痛

由重到轻、间歇发作、

含糊而不固定

由轻到重、由含糊到明确、

由局限到弥漫

全身中毒反应

先于腹痛出现

后于腹痛出现

腹膜刺激征

压痛

±

＋

反跳痛

－

＋

肌紧张

±

＋

腹膜刺激征演变

片断、减轻或消失

持续、进展

其他部位体征

常有

无

定位诊断

部位

腹内病变

腹外病变

右上腹

肝脏：肝脓肿破裂、肝癌破裂等

胆囊与胆管：胆道蛔虫、急性胆囊炎和胆管炎、胆石绞痛、胆囊扭转

结肠肝曲：结肠癌梗阻

右膈胸膜炎、右肋间神经痛、急性心梗、急性右心衰

左上腹

脾：脾梗死、脾破裂、脾扭转

结肠脾曲：结肠癌梗阻，结肠脾曲缺血

左膈胸膜炎、左肋间神经痛

右下腹

阑尾：急性阑尾炎

回肠：末端回肠炎、回肠憩室炎、克罗恩病

卵巢、输卵管：右侧卵巢囊肿扭转、右侧卵巢破裂、右侧输卵管炎

肾脏、输尿管：右侧肾结石、输尿管结石、右侧肾盂肾炎

脊柱病变（脊髓痨、椎间盘突出、胸腰椎压缩性骨折等）、右侧骶髂关节积脓、带状疱疹等

左下腹

结肠：急性乙状结肠憩室炎、左侧嵌顿性腹股沟疝或股疝、溃疡性结肠炎

卵巢、输卵管：左侧卵巢囊肿扭转、左侧卵巢破裂、左侧输卵管炎

肾脏、输尿管：左侧肾结石、左输尿管结石、右侧肾盂肾炎

左侧骶髂关节积脓等

上中腹

胃十二指肠：急性胃肠炎、急性胃扩张、急性胃扭转、消化性溃疡急性穿孔、胃癌急性穿孔

胰腺：急性胰腺炎、胰腺脓肿

小肠：急性出血坏死性小肠炎、

肠系膜：肠系膜动脉急性梗阻、肠系膜静脉血栓形成、急性肠系膜淋巴结炎

腹主动脉和门静脉：腹主动脉瘤、夹层动脉瘤、急性门静脉或肝静脉血栓形成

急性心梗、急性心包炎

下腹部

急性盆腔炎、异位妊娠破裂、妊娠子宫扭转、痛经

弥漫性或部位不定

腹膜：急性原发性或继发性腹膜炎

肠：急性肠穿孔、急性机械性肠梗阻、肠缺血性病变

大网膜：大网膜扭转

铅或铊中毒、尿毒症、急性血卟啉病、糖尿病酮症酸中毒、腹型过敏性紫癜、腹型癫痫、神经性腹痛等

定因诊断

感染/炎症：起病慢，腹痛由轻转重，呈持续性；病变部位有固定压痛，腹膜刺激征局限于病变局部，可随病变加重而扩展范围；严重时出现感染中毒性休克表现；体温升高，脉搏加快，白细胞总数和中性粒细胞均增高。

穿孔/破裂/出血：腹痛常突然发生或突然加重，呈持续性剧痛，常伴有休克；腹膜刺激征明显，肠鸣音减弱或消失，并可有气腹和腹腔渗出液；结合原发病史，急性腹膜炎体征腹腔穿刺抽出食物残渣或脓液等化验白细胞计数高，超声、X线和CT等检查，诊断可以确立。

梗阻/扭转：起病急，腹痛呈持续性阵发性加剧，有腹胀、恶心呕吐、肛门停止排便排气。腹痛剧烈，常伴有轻度休克；可扪及有明显疼痛的包块；早期无明显腹膜刺激征，随着脏器坏死的发生而出现。严重者可出现中毒症状和中毒性休克。结合病史和各种化验超声X线和CT检查可做出诊断。

血管病变：患者多有动脉粥样硬化、心脏病、糖尿病史，起病急骤，腹痛剧烈、持续，腹膜炎弥漫、较轻，早期症状与腹部体征不符，晚期可出现中毒性休克等表现。CTA、选择性肠系膜动脉造影等有助于诊断。

诊断时应注意的原则

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