腹泻概述

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随着我国经济和社会的快速发展,国内甚或国际性野外的生产、施工、训练、商贸、旅游以及探险活动越来越多,涉及地域范围更为广泛。另外我国也是自然灾害多发的地区,自然灾害救助活动必然也较多。由于在这些活动中可能存在生活环境、卫生条件及设施相对较差,人群免疫力易出现降低,因此相应的疾病与健康保障需求也在迅速增加。感染性腹泻即是在这种情况下侵袭人群最常见的疾病之一。在世界范围内,年报道约有10亿人发生腹泻。其中在发展中国家,感染性腹泻更为常见。感染性腹泻的感染部位主要是在人类消化道,特别是小肠和大肠。感染性腹泻还涉及流行病学等相关领域。故本节将对相关内容予以简要叙述。一、消化道特点及与感染的关系1.胃接受和容纳摄入食物的首先是袋状的胃。胃壁自内向外分为四层即黏膜、黏膜下层、肌层、浆膜。其中黏膜由上皮细胞、固有膜和黏膜肌层构成。黏膜有大量胃腺,可以分泌胃酸、胃蛋白酶,用以消化食物中的蛋白质。食物中的大部分病原微生物也将被杀死。黏膜分泌大量黏液和碳酸氢盐,可以保护黏膜免于损伤。任何减少胃酸和胃蛋白酶分泌的因素(如手术后、萎缩性胃炎等)都可降低上述的防御作用。黏膜下层有丰富的血管,在黏膜下神经丛等调解下保障胃壁的血液供应。应激因素、高浓度乙醇、过冷过热等刺激可使黏膜血液供应改变,因而有损于黏膜分泌功能。胃壁的肌层由3层平滑肌构成,在胃入口的贲门和出口的幽门分别形成贲门括约肌和幽门括约肌。通过胃的运动完成研磨食物、混合胃液、向前推进、防止反流的功能。影响胃运动的因素很多,如肝硬化、胆结石等消化系统疾病;糖尿病、甲状腺功能亢进或减退等代谢疾病;心脏疾病、风湿等多系统疾病以及某些药物和乙醇等。这些因素如导致胃运动降低,如胃潴留、胃轻瘫,则可能有利于摄入的病原微生物的繁殖;如导致胃运动增强,则可能由于胃液与食物的混合不充分而使杀灭微生物的功能受影响。2.小肠成年人小肠长5~7m,是消化食物并进行充分吸收的重要消化管道。其黏膜形成大量绒毛,肠黏膜上皮细胞的游离刷状缘更有许多微绒毛,从而大大增加与食物接触的总面积,增强了吸收能力。据估计,24h从小肠重吸收的液体总量可达8~10L。因此,任何原因影响小肠黏膜的吸收功能,将会导致粪便含液体量增加并可能通过排便丢失大量液体;微绒毛表面有肠细胞分泌的黏多糖物质,可以防止病原微生物和毒素的黏附;小肠(尤其是回肠段)有丰富的淋巴组织,固有膜内有大量淋巴细胞和能产生IgA的浆细胞。这些构成了小肠局部的免疫屏障,在防御病原体致病上发挥重要作用。3.大肠成年人大肠约1.5m,是消化道的终末节段,完成对食物残渣的加工,吸收水分和电解质,形成粪便,储存待排。大肠内有大量微生物,细菌约占粪便干重的1/3,其中厌氧菌居优势。肠道菌群的稳定,尤其是双歧杆菌等有益菌的优势存在,对于增强机体免疫、防止病原菌感染和预防腹泻都有重要意义。二、感染性腹泻的流行病学1.传染源感染性腹泻最常见的传染源是患者,如细菌性痢疾、霍乱急性期患者都有传染性。慢性患者也可能有传染性,如慢性细菌性痢疾患者;其次更具重要意义的是恢复期携带者和健康携带者也可能是传染源,如见于霍乱;还有些动物本身是传染源,如有些家畜家禽引起沙门菌食物中毒、弯曲菌肠炎、小肠结肠耶尔森菌肠炎。鸭、蛙、虾、蟹可携带霍乱弧菌。海鱼或淡水鱼可携带副溶血性弧菌。动物传染源尤增加某些人群的感染危险(如兽医、野外生物学家)。动物也可以通过污染食物和水域传播疾病。2.传播途径各种致感染性腹泻的病原微生物都可通过摄入污染的水和食物患病,即所谓粪口途径。霍乱、伤寒的流行性传播常为水媒传播。致病性大肠埃希菌与弯曲菌更多见于经食物传播;轮状病毒、诺瓦克病毒、小肠结肠耶尔森菌以及细菌性痢疾病原菌等也可以通过污染手、生活用品传播,即所谓接触传播;苍蝇等昆虫在感染性腹泻的粪口途径传播中有重要作用;少数小肠结肠耶尔森菌、肠道病毒也有报道通过污染环境形成气溶胶经呼吸道传播。3.人群易感性人类对各种感染性腹泻均普遍易感,免疫力相对较差的婴幼儿、老年人HIV感染者或艾滋病患者以及其他有免疫缺陷者更易于感染,并增加合并症的机会。另外,与地区人群免疫力和接触机会有关,如霍乱在老疫区儿童和老年人发病率高于青壮年,在新疫区则以成年人发病率高。4.流行特征首先,世界各地发病不均匀:在生活水平低、卫生条件差、公共卫生设施不足的发展中国家和地区发病率高,至今腹泻仍是这些地区儿童死亡的主要原因;在季节分布上全年都有发病,但夏秋季节发病率高;在地域上,热带较寒带地区发病高;值得注意的是,在同样条件下发病也与人们的卫生知识水平和生活卫生习惯相关。5.感染性腹泻的预防原则上是以切断传染途径为主,管理好传染源。有效的疫苗接种是保护易感人群的有力措施,但大多感染性腹泻尚未研究出可实用的疫苗。因此,切断传染途径、管理好传染源的诸种措施更显重要。(1)加强和改善给水卫生:野外环境中水的安全与充足供给至为重要。在有条件的环境下尽量建设和使用自来水,自来水余氯应保持0.3mgL;在没有自来水的条件时,应有专人负责水的消毒处理;避免直接饮用不符合饮用卫生标准的自来水、未加消毒处理的水以及由这些水制成的冰,应尽量饮用开水。通常有正规包装并在产品规定期限的瓶装水、饮料、啤酒、葡萄酒是安全的。(2)加强饮食卫生:国内集体食堂和公用餐厅必须严格执行《食品卫生管理法》,有关部门应认真监管。提倡分餐制或使用公筷、公勺,炊具、食具的消毒应予保障;旅游或外出需充分了解在街头摊贩用餐的风险性;生蔬菜和水果须经消毒处理方可食用或制成凉菜;生海鲜、甲壳贝类未经充分烹调应避免食用;烹调的熟食和菜肴在储存、运送及上菜前要防止污染;应避免食用未经巴氏消毒的乳制品,因为这可能是沙门菌、弯曲菌、布氏杆菌、结核分枝杆菌属等的来源。(3)讲究卫生,培养良好的卫生习惯:如饭前、便后洗手,不饮用不符合卫生标准的水,不吃腐败变质或不洁食物。进行卫生教育,遵守卫生制度法规。这不仅体现国民的文明程度,而且,国内外的研究证明其在预防和减少感染性腹泻的发病上也有显著作用(4)建设清洁卫生的环境:科学合理地处理粪便、垃圾;消灭蚊蝇及其孳生地。(5)妥善管理传染源:应依法报道疫情,妥善隔离治疗病人,对密切接触者进行医学观察处理感染的动物应在卫生防疫部门的督导下检疫、消毒、隔离、处理。三、感染性腹泻的诊治原则腹泻是常见症状,系指每天排便次数增加伴粪便稀薄,或带黏液脓血、不消化食物及其他病理内容物。急性腹泻不超过2周,持续性腹泻为持续2周或更长时间,慢性腹泻则超过4周。腹泻涉及的病因甚为繁多,确定诊断有时并非易事。即使在医疗条件和设施相对完备的地区也不提倡过多依赖仪器和实验室,在条件欠缺的户外环境则更需强调详细询问病史、认真的体格检查以及缜密的诊断思维。如感染性腹泻多有不洁饮食病史等流行病学特征;细菌性食物中毒常有起病急、共食食物和集体发病的特点;肠易激综合征和功能性腹泻是常见的非感染性腹泻,腹泻多不影响睡眠,常已有3~6个月或以上甚至数年的慢性反复过程,既无感染的全身症状,也无“报警”症状(如贫血、体重下降、腹部包块、便血等)还可伴有不同程度的精神或心理障碍表现;炎症性肠病和感染性腹泻虽可有相似的黏液血便,但前者多有反复发作的慢性过程或伴不同程度的肠外表现;直肠癌也可有里急后重和黏液血便,但做一肛门指检既简单易行又可快速明确;缺血性结肠炎也可见血便或黏液便,急性型常有明显腹痛、腹胀等腹部症状,且常伴有房颤或动脉硬化及其危险因素(如老年、高血压病、糖尿病等);此外,粪便性状,腹泻伴有症状和体征,甚至年龄、性别,均可提供重要诊断线索。实验室检查对诊断和鉴别诊断的重要性毋庸置疑,尤其是病原诊断。但对于临床治疗,细致的粪便常规检查大多可提供重要帮助。感染性腹泻的处理原则是:注意疫情报道,隔离消毒,综合治疗,选择有效抗生素,防止滥用和避免耐药。　　　　　　　　　　　　　　　　

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