每周一例

女，52岁。因“左上肢活动不灵4天；言语不清、左侧肢体活动不灵、走路不稳并逐渐加重、视物不清3天”入院。病来精神、食欲差，二便无失禁。入院数月前曾诉腹部疼痛不适。既往“心理障碍”3年；2个月前发现左锁骨下静脉血栓，口服拜瑞妥10mg日一次；否认高血压病、糖尿病、脑血管病、心脏病、肺部疾病及肾病病史，否认传染病、手术外伤、输血史，预防接种史不详，否认食物、药物过敏史。

体温36.4℃，脉搏84次/分，呼吸18次/分，血压/mmHg，体重47.5Kg。神志模糊，查体部分合作，言语欠清，反应迟钝，记忆力、计算力、理解力降低，粗查视力下降，双瞳孔等大正圆，D=3.0mm，光反射灵敏，双眼球左视不充分，无复视、眼震。颅神经（-），左上肢近端肌力4级，远端肌力0级；右上肢肌力5级，双下肢肌力5-级，肌张力正常，双侧深浅感觉粗查正常，双侧指鼻、轮替跟膝胫试验不能完成，BCRL++++R++++，TCRL++++R++++，PSRL++++R++++，BabinskiL±R±，颈软，Rombergsign不能配合检查。入院前2天头CT示腔隙性脑梗塞。

急检血PT21.2sec↑，INR1.68，CK-MB4.25ng/mL↑,TNTpg/mL↑,BNP:pg/mL↑,PLT:81×10^9/L↓,血常规其它项目和血生化大致正常。ECG示ST-T改变。复查CK-MB:3.60ng/mL↑，TNT:pg/mL↑。心脏超声示左室前壁、下壁心肌搏动减弱，心尖部无运动，左房大，左室高限，二尖瓣少量反流，少量心包积液，主动脉瓣钙化，主动脉瓣少量反流，主动脉硬化；心脏射血分数0.43；左室收缩、舒张功能减低。肺CT示左肺下叶慢性炎性改变，心包增厚。复查头CT示脑内多发缺血灶；头MRI示双侧前、后循环多发急性期脑梗死，头部MRA未见异常（图1）；左侧小脑半球及额顶叶点片状强化（无图）。

图1头MRI和MRA

入院后继续抗凝等治疗，逐渐出现昏睡，左上肢肌力0-1级，右上肢肌力5级，双下肢肌力1-2级。

入院后第4-5日化验ANCA阴性，CEA24.52ng/mL↑，CA.6U/mL↑，CA.23U/mL↑，CK-MB4.51ng/mL↑，TNT.5pg/mL↑，BNPpg/mL↑，IgG16.6g/L↑，抗心磷脂抗体三项（-）。全腹增强CT（图2）提示：1.盆腔占位，恶性可能性大，右侧卵巢起源？子宫受累不除外；右侧输尿管盆腔段受累可能性大，右肾积水；2.右侧盆腔及腹膜后增大淋巴结，转移不除外；3.左附件区囊肿可能性大；4.胆囊结石；5.右肾灌注不良；6.心包积液。子宫及附件超声示盆腔实质性肿物，左附件区囊性包块，宫内钙化灶。

图2腹部增强CT

入院后第7日突发阴道大量流血，妇科检查发现：宫颈处菜花样4-5cm病变，予局部压迫止血。鳞癌细胞抗原＞70ng/ml，液基薄层细胞学检测提示非典型鳞状细胞；未活检。入院后22天，因阴道流血不止转入肿瘤科，行选择性髂内动脉栓塞，术后观察7天无活动性出血，出院。

5个月后查肺CT示左肺下叶慢性炎性改变，左室增大，心包积液（无图）。8个月后复查全腹增强CT提示：盆腔、双侧盆壁及腹膜后多发占位性病变，侵及周围组织，较前明显进展；输尿管远端受累，右侧肾盂、肾盏明显扩张，膀胱受累；累及椎体和髂骨；双侧胸腔积液（图3）。病后9个月余死亡。

图3增强腹部CT

急性脑梗死（梗死灶分布于双侧、前后循环），病因？

左室前壁、下壁心肌搏动减弱、心尖部无运动、左房大、心功能不全是心源性栓塞的高危因素，但存在以下疑点：1.不明原因腹痛2.无明显诱因和原因的锁骨下静脉血栓形成3.没有常见心脑血管病危险因素而急性多发脑梗死、无症状心肌梗死。

妇科检查、影像学和细胞学发现高度支持妇科恶性肿瘤。至此，该患诊断考虑为特鲁索综合征（Trousseausyndrome，TS）。

　年Trousseau首次报道胃癌患者易形成静脉血栓,之后人们将癌症患者并发游走性的血栓性静脉炎称为Trousseau综合征。遗憾的是，Trousseau本人因出现TS症状，诊断为胃癌，于年故去，尸检证实为胰腺癌。

目前认为不论血液系统肿瘤还是实体瘤如前列腺癌、结肠癌、肺癌、乳腺癌、胃癌、胰腺癌及膀胱癌等，其发病过程涉及不同程度的全身凝血和纤溶机制异常,而不是局部炎症或血液动力学因素；临床表现为慢性无症状的高凝状态→血栓栓塞→致命性弥漫性血管内凝血。这种癌症患者因为凝血和纤溶机制异常而出现的所有临床表现称为Trousseau综合征。反复、游走性静脉血栓可发生于肝静脉、肢体深静脉和浅静脉（如胸壁和上肢，皮下可触及柔软小结节；特别易发生于胰腺癌和肺癌）。

吴秀美编辑

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