实践技能病例分析1
文章来源：肠炎性包块 发布时间:2018-2-6 23:23:24 点击数： 次
2病例分析
男性，18岁。水肿伴肉眼血尿3天，尿量减少1天。
患者3天前无明显诱因出现晨起眼睑水肿，同日发现尿色呈洗肉水样，不伴发热及尿频、尿痛，医院。给予“头孢拉定”治疗1天，症状无缓解，并出现双下肢水肿，晨轻暮重。1天前出现尿量减少，全天约ml，伴头痛、乏力。发病以来无皮疹、关节痛及口腔溃疡。精神尚可，饮食、大便正常。20天前受凉后出现发热、咽痛，医院诊断为“化脓性扁桃体炎”，给予“青霉素”治疗10天后症状好转。否认传染病接触史。无遗传病家族史。
查体：T36.8℃，P75次/分，R20次/分，BP/95mmHg，神志清楚，浅表淋巴结未触及肿大，双眼睑水肿，双扁桃体I度肿大，无充血及脓苔。双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心界不大，心率75次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及。双下肢中度凹陷性水肿。
实验室检查：血常规：Hbg/L，RBC3.84×/L，WBC6.6×/L，N0.65，Plt×/L。尿常规：蛋白（+++），RBC满视野。血生化：TP68g/L，Alb40g/L，Cr95μmol/L，BUN6.5mmol/L。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（若有两个及以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
考试时间：15分钟
评分标准：总分22分
参考答案
一、初步诊断（4分）
急性肾小球肾炎（4分）
二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分）（5分）
1.青年男性，急性病程，起病前3周内有前驱感染（扁桃体炎）。（1分）
2.眼睑水肿、肉眼血尿、少尿伴头痛、乏力。（1分）
3.查体：血压升高，眼睑及双下肢水肿。（1分）
4.尿常规显示血尿伴蛋白尿，血生化：BUN6.5mmol/L。（2分）
三、鉴别诊断（3分）
1.急进性肾小球肾炎。（1分）
2.以急性肾炎综合征起病的慢性肾小球肾炎。（1分）
3.全身性疾病肾脏损害（狼疮性肾炎、过敏性紫癜性肾炎）（答出其中1个即得分）（1分）
四、进一步检查（5分）
1.尿红细胞位相，24小时尿蛋白定量。（1分）
2.动态监测肾功能。（1分）
3.血抗链球菌溶血素“O”，补体C3。（1分）
4.自身抗体，肝炎病毒标志物。（0.5分）
5.肾脏B超。（1分）
6.必要时肾穿刺活检。（0.5分）
五、治疗原则（5分）
1．一般治疗：休息、限水、钠摄入。（1分）
2.对症治疗：利尿、降压。（2分）
3.如出现进行性少尿和肾功能恶化，必要时行透析治疗。（2分）
病例分析
女性，21岁。右下腹疼痛伴恶心、呕吐1天。
患者1天来无明显诱因出现右下腹疼痛，伴恶心、呕吐1次，无发热无腹泻，既往体健，月经规律，末次月经20天前。有性生活史，生育史：0-0-0-0。
查体：T37℃，P90次/分，R22次/分，BP/80mmHg，一般情况可，双肺未闻及干、湿性啰音，心界不大，律齐，90次/分，各瓣膜听诊区未闻及杂音。下腹肌紧张压痛，压痛以右下腹为著，反跳痛（±）。
妇科检查:子宫大小正常表面光滑，活动。左侧附件区未触及包块，无压痛。右侧附件区可触及一7cm×6cm大小的囊性包块，张力较高，压痛明显。
实验室检查：血常规：Hbg/L，RBC3.5×/L，WBC10.5×/L，Plt×/L。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（若两个及以上诊断，应分别列出各自的诊断依据，未列出者扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
考试时间：15分钟
评分标准：总分22分
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