德国乌尔姆大学附属医院肯普滕病理中心访

年9月，经过逐级选拔后笔者有幸成为“德中医疗交流项目”第41批交流团成员，赴德医院肯普滕病理中心访问学习三个月。在回国两周年之际，将赴德期间的工作学习经历和见闻简要总结如下，供病理同行交流分享，不当之处敬请批评指正。

肯普滕市（Kempten）位于巴伐利亚州南部，人口不多但历史悠久。整个城市给人的感觉是“安静和干净”，气氛祥和、热情、友善。医院是乌尔医院，约开放张床位。泌尿外科、妇产科（含乳腺外科）和病理科是该院的重点学科。医院既没有“高大上”的医院大门也没有任何围墙封闭，完全处于开放状态，却给人“干净、安静、和谐”的深刻印象。住院大楼依山而建，掩映在绿树草坪之中，环境优美，鸟语花香，甚至可以看到嬉戏的松鼠。住院楼装修医院奢华，但在设计细节的考虑上却非常人性化，通风和采光非常好。A、B、C、D、E五栋大楼均不超过7层，但都建有地下室及相应通道。相邻大楼间有封闭式通道连接，在雨雪天气时也能保证室内恒温、清洁和交通便捷。大楼入口设有电子感应门，门内铺有一方大地毯，便于吸收鞋上的水分，保持室内干燥清洁。

图1肯普滕市中心圣·芒格教堂

医院实行社区转诊制，没有设置门诊，所有患者均为转诊病人。社区医师均为全科医师，诊疗水平较高，把握转诊指征较好，有利于患者商业医疗保险得到合理赔付。院内设有直升机停机坪，每天都有一架桔黄色直升机在此多次起降，为危重病人争取了宝贵的救治时间。医院聘用了许多来自东欧的护工照顾患者，院内见不到国内患者家属比患者还多的情形。护工们都经过了专门培训能熟练使用各种运输器具转运病人，有时甚至看不到医护人员陪护，安全省心。无论在院内还是院外，无论是同事还是陌生人之间，大家在碰面时都会礼貌的问好或打招呼，给你带来轻松而愉快的心情。

图2医院直升机坪

医院外侧靠近公交车站的一栋白色小楼里，外观朴素，地面两层为办公及实验区域，地下还建有3层地下室。该建筑为过渡用房，所以未能完全严格按照实验室生物安全规范布局。二楼是医师和秘书办公室；一楼分布有标本接收室、取材室、标本储藏室、脱水机房、HE制片室、免疫组化室、原位杂交室等及更衣室、茶水间；地下一、二层用于存放病理切片、蜡块及文字资料；地下三层存放杂物及回收的废弃液体，并有通道与尸解室连接。

肯普滕病理中心是德国阿尔高地区的病理会诊中心，年活检量约例，没有开展细胞学检查，所有的细胞学标本都送到另一家具备相应资质的病理科进行检测。肯普滕病理中心仅有5名医生，Dockhorn教授是科室负责人，另外还有教授、返聘教授、主治医师、专科规培医师及工程师各一名。15名技师全为女性。此外，科室还配备了7名秘书和2名护工。科室人员分工明确，各司其职，密切配合，工作效率相当高。同事间友好和谐，随时可以听见大家爽朗的笑声。

“工欲善其事，必先利其器”。众所周知，德国人发挥自己的聪明才智发明并制造了许多实用耐用的医疗器械和设备。病理科使用的仪器设备几乎均为德国原产，设计精妙，坚固耐用。供我们中国医师使用的蔡司（ZEISS）显微镜上居然还有“WestGermany”的产地铭牌（注：中文译为西德，即原德意志联邦共和国），足以见得该设备质量优良且保养良好。对于胃镜、肠镜等小活检标本，一般由技师取材，并放入专门的小组织脱水处理仪，与根治术大标本组织块分开处理，脱水2-3小时之后即可开始HE制片。废液处理一直是国内病理科的一个薄弱环节，而该院病理科使用的福尔马林等试剂均由专业公司提供桶装成品，利用专门管道及喷枪输送，废弃液体分类回收后再交由专业公司回收处理。所以，病理技术室工作环境非常清洁健康，无臭无味。此外，医院对于“手卫生”非常重视，很多地方都设置有可任意取用的手消毒液，医院进门处、洗手间、病房门口等。病理科的盥洗盆旁边甚至还放置了护手霜，非常人性化。

图3西德产蔡司显微镜

一般情况下，大标本取材工作由专科规培医师承担，在其休假时也由教授或主治医师临时替代。德国病理医师取材时非常注意标本切缘情况及淋巴结数量，通常会用不同颜色的染料来标记切缘，便于镜下判断。取材医师一丝不苟的寻找淋巴结，在脂肪组织中耐心而细致的切开和触摸，严谨的工作态度令人敬佩。对于固定不佳的标本绝不勉强取材，而是将标本切开并用大头针钉在软木板上重新浸入固定液中充分固定后再行取材。取材时，医师头戴耳麦一边取材一边用脚踏式语音记录系统对标本进行大体描述，而楼上的秘书则通过耳麦将该描述录音通过微机录入为文字。

图4取材时使用的录音设备

图5各种取材器械及切缘染料

病理科每名技术员都熟练掌握了各种病理技术操作，分工明确，定时轮转。她们的操作非常娴熟，专业。在制作冰冻切片时，两人一组，一人切片而另一人负责染色，配合默契。能迅速的完成制片并送达医师办公室进行诊断。与国内不同的是，这里几乎见不到乳腺及甲状腺包块进行术中冰冻切片检查，而冰冻切片更多的用于判断前哨淋巴结转移及手术切缘情况。其原因在于大力开展了甲状腺和乳腺肿块术前穿刺活检。为及时出片以保证完成庞大的外检任务，技术员早上6点30分开始上班，中午不休息，只能利用一些操作间隙补充水和食物。在完成当天的制片任务后还要做好第二天的制片及取材准备工作，女士们专业而高效的工作令人敬佩。

免疫组化检测采用全自动免疫组化染色机制片，背景干净，染色清晰、阳性信号分布合理、色彩对比艳丽。每张切片都设置了阳性对照，一旦对照系统出现异常必须重做免疫染色。病理医师选用的免疫组化抗体与国内大同小异，常用抗体约80种左右。对于免疫组化检测结果显示乳腺癌HER-2蛋白表达为2＋水平的病例还要进行CISH（显色原位杂交）检测。而需要做FISH（荧光原位杂交）和PCR（聚合酶链反应）基因重排的病例则送往慕尼黑的认证实验室检测。

肯普滕病理中心仅有5名医师，每年却能完成约例活检诊断任务，其辛苦程度可想而知。医师们早上8点左右上班后几乎都呆在自己的办公室里阅片、签发报告。和标本取材时一样，诊断医师也是戴着耳麦一边阅片一边口述显微镜下所见及相应的病理诊断。病理报告内容非常详细，包括：患者信息、诊断医师信息、大体标本观察所见、镜下所见、病理诊断、病理分级分期、免疫组化或CISH判定结果以及病理医师给出的意见建议等。秘书则根据医师阅片时的口述录音进行文字录入而形成病理报告初稿，经主诊医师复核认可后通过网络传送给临床科室或外院送检机构，高效快捷。若需要病理报告的纸质文本可在权限范围内自行打印。

由于泌尿外科和妇产科是该院的重点科室，所以这两个科室送检的大体标本较多，当然，普通外科的胃肠道标本也不少见。Dockhorn教授擅长乳腺疾病的病理诊断，所以经常会给我们乳腺包块粗针穿刺活检（coreneedlebiopsy）标本切片。教授每天早上都会与我们进行沟通交流，告知今天的阅片内容。当我们阅片完毕归还切片时教授还会继续进行指导，在多目显微镜下或液晶显示器前共同阅片，讨论诊断及鉴别诊断要点。此外，教授还允许我们使用科室的无线上网和英文参考书籍以便查阅专业文献，这对我们的学习帮助很大。病理科专业参考书籍非常齐全，德文版和英文版皆有，几乎是一个小图书馆。包括：《世界卫生组织肿瘤病理及遗传学分类》、《美国陆军病理研究所（AFIP）肿瘤分类图谱》、《阿克曼外科病理学》及《罗森乳腺病理学》等等。遗憾的是我们只有三个月的学习时间，不能一一阅读。肯普滕病理中心同时还承担了阿尔高地区的病理会诊工作，经常有直升机送来的标本或者切片进行会诊。送检医师提供了详尽的会诊资料，甚至还附上载有患者各类医疗信息的迷你存储卡，极大的方便了会诊医师的工作并保证了会诊报告的准确性。

图6《Rosen’sBreastPathology》

临床科室也非常重视与病理科沟通交流，对病理医师尊敬有加。每周举行两次固定的临床病理讨论会，周三早上7点半同普外科医师讨论肝、胆、胃、肠等方面的病例；而周五中午一点则讨论乳腺及妇科疾病。每次讨论会还邀请了影像科同事参加，使讨论内容更加丰富多彩，这也基于该院建有先进的PACS系统，可随时调阅患者的病历资料。我们在会前预习了讨论病例的病理切片，在会上虽然听不懂德语但也可以通过屏幕展示的影像学和病理资料猜出讨论的内容。偶尔也有英文口语不错的德国医师会热情的为我们充当翻译。通过毫无拘束的讨论，加强了多个学科的合作与理解，拓宽了大家的知识面，既总结了经验也分析了教训。

病理科还承担了尸体解剖工作，其解剖目的根本不是为了解决纠纷而纯粹是为了医学研究。非常遗憾的是在我们访问期间没有遇到成人尸解病例，仅观摩了一例出血坏死性肠炎所致胎儿死亡病例的解剖过程。

病理科德国同事的英文都很流利，对中国医师也非常热情友好，这为我们之间的交流扫清了障碍。教授和医师们在专业学习上给予了我们很大的帮助，为我们创造了良好的学习条件。热情的Dockhorn教授还赠送了我们关于阿尔高地区风土人情的精美画册；Fuzesi教授主动给我们介绍了德国病理医师的网上学习平台；而Hirte医生精益求精的工作态度和带病坚持工作的忘我精神也非常值得我们学习。技术组长Alex能讲一口流利的英文，除了给我们介绍病理技术知识外，还在生活方面给予了我们大量的帮助，她爽朗的笑声每天都能带给我们好心情。

三个月的学习时间是短暂的，但此次出国访问学习的收获却不可估量。我们不光学习了先进的病理诊断技术和理念，提高了自身的专业和外语水平，更和肯普滕病理中心的同事们结下了深厚的友谊，他们严谨、专业、勤奋的工作态度及乐观的生活态度深深的影响了我们。在回国后的这两年里，部分在德国期间的学习经验已实医院的病理科。“路漫漫其修远兮，吾将上下而求索”，在此再次感谢肯普滕病理中心的德国同事们，我们一直在努力！

来源：四川病理

作者：医院病理科张雨涛主任

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