第四节腹胀

第四节腹胀

腹胀是指因腹内压增高引起的腹部局部或全腹膨隆；有时腹胀也仅为主观上的胀满感觉，并不一定有明显的腹围增大。腹胀可为生理性，如肥胖、妊娠；但临床上绝大多数为病理性，如腹水、胃肠胀气、腹腔内肿块等。另外，抑郁、焦虑、饮食习惯等也与腹胀的发生有关。腹胀的原因众多，全科医师应掌握腹胀的鉴别诊断，以便针对病因治疗。

一、症状特点

(一)病因

1.胃肠道疾病

(1)胃、十二指肠疾病。急性或慢性胃炎、急性胃扩张、胃和十二指肠溃疡、幽门梗阻、胃癌、胃下垂及十二指肠瘀滞症等。

(2)肠道疾病。急性和慢性肠炎（如细菌性痢疾、阿米巴痢疾、肠结核、急性出血性坏死性肠炎等）、肠梗阻、短肠综合征、盲襻综合征、肠道恶性肿瘤、肠寄生虫病、巨结肠等。

(3)胃肠功能障碍性疾病（胃肠神经症）。吞气症、胃泡综合征、结肠肝(脾）曲综合征、肠易激综合征、非溃疡性消化不良、胃轻瘫、功能性便秘等。

2.肝、胆与胰腺疾病

(1)肝胆疾病。急性和慢性肝炎，肝硬化、脂肪肝、肝囊肿、肝脓肿、肝癌、慢性胆囊炎、胆石症、胆囊癌等。

(2)胰腺疾病。急性和慢性胰腺炎、胰腺囊肿、假性囊肿、胰腺癌等。

3.腹膜和腹膜后疾病

急性和慢性腹膜炎、结核性腹膜炎、腹膜癌、腹膜后肿瘤、腹膜后疝、腹膜结核性淋巴结炎、腹膜后腔隙性渗漏和出血、原发性腹膜后纤维化等。

4.心血管疾病

右心衰竭、心包炎、心绞痛、心律失常、肠系膜动脉硬化症、肠系膜动脉栓塞等。

5.内分泌及代谢性疾病

甲状腺功能减退症、糖尿病等。

6.肾脏疾病

先天性多囊肾、肾脏肿瘤、巨大肾积水等。

7.急性感染性疾病

各种严重感染引起的毒血症、败血症、中毒性肺炎、伤寒等。

8.其他

腹部手术后、支气管哮喘、肺气肿、低钾血症、脊髓病变、腹腔脏器穿孔、人工气腹、肝和脾破裂、卵巢肿瘤、膀胱肿瘤、尿潴留、硬皮病、肥胖、妊娠、吸收不良综合征、药物反应等。

(二）发病机制

1.胃肠道胀气

1)吞咽大量空气

进餐时因讲话或饮食习惯不良、儿童哭闹等可吸入大量空气，而引起胃肠胀气。常见于吞气症。

2)胃肠道产气过多

(1)二氧化碳(CO2)：唾液、黏液、胆汁与胰液中的碳酸氢盐和胃酸起反应，可以产生CO2，如十二指肠溃疡或胃酸分泌亢进的患者可在餐后产生大量。肠道内糖类经细菌发酵形成乳酸等有机酸，也可和碳酸氢盐作用而产生CO2；。胃部幽门螺杆菌感染时，幽门螺杆菌可产生尿素酶，分解尿素产生大量CO2。

(2)食物发酵产生的氢、甲烷和硫化氢等气体：未经消化的糖类进入结肠，在大肠埃希菌的作用下形成CO2和氢；经厌氧菌作用可形成氢和甲烷。乳糖酶缺乏、小肠疾患或使用泻剂等均可致大量未被消化的糖类进入结肠，经细菌发酵后产生大量气体。长期应用广谱抗生素可抑制正常肠道菌群生长，使厌氧菌生长过度而引起胃肠胀气。

3)自血液弥散至胃肠道的气体增多

正常肠道内的PCO2大于静脉血中的PCO2，故肠道中的CO2可弥散到血液中，最后经肺排出。当肠腔中的PCO2低于静脉PCO2，C02即不断从血液弥散进入肠道，直至两处的分压平衡。肠壁瘀血或肠系膜血液循环障碍，如肠系膜血栓形成、充血性心力衰竭、肝硬化伴门静脉高压等均有CO2自血液弥散进入肠道增多。

4)肠壁气体吸收障碍

某些疾病状态下（如肿瘤、血栓形成、炎症等），肠壁血液循环发生障碍，影响肠腔内气体吸收，从而引起腹胀。

5)肺排出C02障碍

当呼吸衰竭时，若血中的PCO2大于肠道内的PCO2，此时不仅肠道内的CO2不能弥散到血中经肺排出，反而血中的CO2可弥散到肠道中而发生腹胀。

6)肠道气体不能经肛门排出体外

某些疾病，因肠蠕动功能减弱或消失，或因肠道梗阻，肠腔内的气体排不出体外，因而引起腹胀，见于急性胃扩张、幽门梗阻、肠梗阻、肠麻痹、顽固性便秘、毒血症、败血症、心力衰竭。

2.腹腔内液体积聚过多

低蛋白血症、感染、门静脉压力升高、水和钠代谢异常、肿瘤和腹腔内出血等各种原因造成腹腔内液体大量积聚可引起腹胀。引起腹水的机制包括：①血浆胶体渗透压降低；②门静脉高压；③淋巴液回流受阻或生成过多；④毛细血管通透性增加；⑤血腹形成；⑥调节水电解质的激素变化(抗利尿激素、肾素-血管紧张素-醛固酮系统等）。

3.腹腔内肿块或脏器包膜牵张

当实质性脏器存在炎症、水肿或肿瘤时，被膜扩张，空腔脏器平滑肌痉挛或过度伸展及脏器的炎症或缺血时，感受器受到刺激便可发生腹胀、疼痛。常见于胰腺假性囊肿、先天性肝囊肿、原发性肝癌、卵巢囊肿等。

4.腹腔积气

正常情况下，腹腔内无气体聚积，当腹腔与胃肠道或外界相通时，气体进入腹腔，可发生腹胀，如胃肠道穿孔、人工气腹或腹部手术后。

5.心理应激

焦虑症、抑郁症及创伤后自主神经功能失调，可出现腹胀，常见于吞气症。

二、诊断思路

（一）临床表现

1.病史

(1)年龄。婴儿出现与哺乳相关的腹胀、腹泻和排气，应考虑乳糖酶缺乏症。儿童腹胀多见于腹部结核、营养不良、消化不良、肠道寄生虫病。青壮年胀气多见于肝炎、胃炎、脂肪肝、胃肠道梗阻、功能性胃肠胀气等。老年人则多见于顽固性便秘、胃肠道肿瘤等。

(2)饮食。了解饮食成分有助于判断胃肠胀气的原因，多食不易吸收的低聚糖食物，如豆类、薯类等易引起腹胀；多食乳制品引起腹胀者可能有小肠乳糖酶分泌不足。

(3)药物。服用过量抗酸剂，如碳酸氢钠、碳酸钙等易引起腹胀；习惯性便秘患者长期应用泻剂可引起肠功能障碍，从而导致胃肠胀气；广谱抗生素，特别是林可霉素、氯霉素、庆大霉素等，因能抑制肠道正常菌群生长而导致难辨梭状芽孢杆菌繁殖，其外毒素可使肠黏膜坏死，并形成假膜和中毒性结肠扩张及腹胀。

(4)既往史。有无慢性胃肠病、慢性肝胆病、结核病、胃肠道手术史等。

2.症状

(1)腹胀部位。全腹胀多为肠麻痹或肠梗阻、肝硬化腹水、结核性腹膜炎、心力衰竭、心包炎或腹腔肿瘤等所致腹水；上腹胀多为急性胃扩张、幽门梗阻或急性胰腺炎等；下腹胀可能为急性尿潴留、盆腔占位病变等。

(2)嗳气。腹胀伴嗳气者多为上消化道疾病，如消化性溃疡、慢性胃炎、胃下垂、幽门梗阻、胃神经官能症、慢性胆囊炎等。吞气症患者有频繁的吞气和嗳气，但须在认真排除器质性疾病的基础上方可做出诊断。

(3)呕吐。腹胀伴有呕吐者，常见于幽门梗阻、肠梗阻、输入襻综合征、腹膜炎及肝、胆、胰疾病。幽门梗阻时，呕吐物量大，多为酸臭味的胃内容物，因幽门狭窄、胆汁不反流入胃，故呕吐物中没有胆汁。高位肠梗阻者，呕吐频繁，呕吐物中有胆汁，呕吐量大；低位肠梗阻时，呕吐虽较少，呕吐物有粪臭。

(4)腹痛。腹胀伴有全腹剧痛，应考虑急性腹膜炎、机械性肠梗阻、肠系膜动脉栓塞等。伴上腹痛者多为消化性溃疡、急性胃扩张、肝胆疾患等。其中伴左上腹痛常见于胃泡综合征、急性胃扩张、结肠脾曲积气等；腹胀伴右上腹疼痛者，除肝胆疾病外，还应考虑结肠肝曲积气、肠系膜上动脉压迫综合征等。右下腹痛，常见于阑尾周围脓肿、肠结核、克罗恩病。左下腹痛，常见于溃疡性结肠炎、结肠肿瘤等。对于女性患者的下腹胀痛，除以上情况外，应考虑附件炎症或卵巢肿瘤。

(5)肛门排气。腹胀伴有肛门排气增多，并可获得暂时缓解者，多见于结肠积气、肠道功能紊乱等。

(6)腹泻与便秘。腹胀伴腹泻见于肠道感染、肠易激综合征、慢性胆道与胰腺疾病、肝硬化、短肠综合征、肠道菌群失调、吸收不良综合征等。腹胀伴有便秘，见于肠梗阻、习惯性便秘、先天性巨结肠、甲状腺功能减退、假性肠梗阻等。

(7)腹部肿物。腹腔内肿物引起的腹胀可为局限性，也可为全腹。常先从某一部分腹部开始，然后扩展至全腹。开始发生于上腹部者，见于肝癌、胰腺假性囊肿、胃癌、脾肿大等，开始发生于下腹部者，见于卵巢、子宫肿瘤等。

3.体征

体格检查对于鉴别腹胀的原因很重要。体格检查的重点是腹部为局限性膨隆还是全腹膨隆，有无胃型、肠型及胃肠蠕动波，腹肌是否紧张，有无压痛、反跳痛及肿物，肝、脾大小，有无振水音、波动感及腹部浊音界的分布，有无移动性浊音，肠鸣音有无改变。

(1)视诊：首先观察腹部为局限性膨隆还是全腹膨隆。幽门梗阻时可见胃型和胃蠕动，肠梗阻时可见肠型。肝硬化腹水，可有黄疸、蜘蛛痣、腹壁静脉怒张、下肢浮肿。颈静脉怒张提示缩窄性心包炎、右心功能衰竭。

(2)触诊：腹腔占位性病变多为局限性隆起，腹部或盆腔可触及肿物；如肿物表面不光滑，有结节，不能移动，则恶性可能性大。炎性肿物压痛多较明显。腹胀伴有腹肌强直或板样腹，是急性腹膜炎的特征。腹水因炎症引起，可伴有肌紧张、压痛、反跳痛，腹水呈渗出液或血性。肝脏在肝炎肝硬化常缩小，而在胆汁性及瘀血性肝硬化肝脏常肿大。

(3)叩诊：叩诊为鼓音，则为胃肠胀气或气腹；若有移动性浊音则提示腹水；如叩诊为实音则提示肿物。肝浊音界消失是诊断气腹很重要的体征，提示有胃肠穿孔。

(4)听诊：肠梗阻时肠鸣音亢进或可闻及气过水声、高调肠鸣音。若肠鸣音消失则为肠麻痹。

(5)直肠指诊：如有便血或考虑肠梗阻时，需要结合直肠指诊，排除直肠肛管病变。

(二）辅助检查

1.实验室检查

1)血、尿、粪便常规检查

(1)血中白细胞升高提示感染性疾病；嗜酸性粒细胞减少或消失，提示肠伤寒可能。

(2)尿蛋白阳性提示肾炎或肾病综合征，尿胆红素升高可能有肝脏疾病。

(3)粪便常规检查发现红细胞、脓细胞与黏液，提示肠道感染和炎性肠病。粪便培养有助于明确致病菌。如镜检发现中性脂肪颗粒及大量未消化横纹肌，粪脂测定含量增加，多提示吸收不良综合征。

2)肝肾功能检查

对疑有肝病患者，应做肝功能、肝炎标志物、血清AFP等检测。腹水伴有蛋白尿、低蛋白血症，需要考虑肾病综合征可能。

3)胰腺功能试验

疑冇胰腺疾病者，可做N-苯甲酰-L-酪氨酸-对氨基苯甲酸（BT-PABA)试验，或用胰泌素和促胰酶素做胰腺外分泌功能试验。

4)小肠吸收功能试验

对胃肠吸收不良综合征者，可用右旋木糖醇吸收试验，以鉴别小肠吸收不良和胰源性腹泻。维生素B12吸收试验对短肠综合征、回肠疾病或细菌过度生长尤其有帮助；乳糖耐量试验有助于诊断乳糖酶缺乏症。

5)呼气试验

14C-尿素呼气试验用于幽门螺杆菌（Hp)感染的诊断。l4C-胆酸及甘氨酸盐呼气检测有助于诊断小肠内细菌过度生长，如果呼出14CO2明显增高常见于盲襻综合征。葡萄糖和乳果糖呼气检测分析呼出的氢量，也常有助于诊断小肠细菌的过度生长。疑为乳糖酶缺乏症，可用14C-乳糖呼气试验或乳糖氢呼气试验协助诊断，本症患者呼出的14C低于正常，较常用的乳糖耐量试验更敏感，但此法有放射性，不适用于儿童和孕妇检查。乳糖氢呼气试验时，如果呼气中氢浓度比空腹呼气中氢高20X以上，常提示存在乳糖酶缺乏，同时可有胃肠胀气的症状出现。

6)腹水检查

当患者腹胀考虑与腹水有关时，应进行腹腔穿刺抽腹水行常规、生化、细胞学等多项检查，明确腹水性质。腹水检查项目详见本章第三节。

2.影像学检查

(1)X线检查。腹部平片可确定胃肠积气的部位和程度，对诊断胃肠梗阻或穿孔所致的气腹有较大价值。巨大胃泡及液平面，可见于幽门梗阻、急性胃扩张。肠梗阻可见小肠阶梯状液平面。气腹时，膈下可见游离气体。

(2)X线钡剂造影。对胃肠道病变有诊断意义，上消化道钡餐可发现胃和十二指肠溃疡、幽门梗阻、胃癌等。结肠梗阻可做钡剂灌肠，以确定病变部位。

(3)CT检查。对确诊有无腹水有帮助，对腹部器官的病变、病变的性质也有确诊价值。特别是对腹腔内实质性病变、占位病变，如肝癌、肝囊肿、胰腺假性囊肿、肾实质病变及肾囊肿、脾脏及盆腔器官病变，有确诊价值。

(4)超声检查。超声检查是目前诊断腹水最敏感，且简单的方法，一般腹腔内有ml以上的液体便可查出，并可鉴别腹水是游离状还是分隔状。其他含液体的结构如卵巢囊肿、腹部脓肿或血肿，通过B超检查也可发现和鉴别。对腹部实质性肿块，B超也可作出初步诊断。超声指引下活组织检查，可帮助病理确诊。但当腹腔高度胀气时，超声检查的应用受限。

(5)MRI检查。能比较准确地判断腹水的存在部位，并区别液性、脓性、血性腹水，并能较好鉴别腹部实性或旗性肿物，并能发现实质脏器内有无病变及占位性肿物，判断腹膜后或腹腔内有无转移肿物。

3.内镜检查

(1)内镜检查。包括胃镜、十二指肠镜、小肠镜与结肠镜等，对胃肠钡剂检查阴性的患者常有助于诊断，同时还可钳取组织标本做病理检查及幽门螺杆菌的检查。此外，逆行性胰胆管造影（ERCP)对胆、胰疾病的诊断和治疗有一定的帮助。

(2)腹腔镜。腹腔镜探查对腹水的病因及腹腔内肿物的鉴别有帮助。

4.胃肠道测压和动力检测

主要用于便秘的辅助诊断，常用方法有：

(1)结肠传输试验是用影像学方法测定硫酸钡或放射性核素标记物通过结肠所需的时间，以反映结肠的运动功能。

(2)肛门直肠测压在诊断先天性巨结肠病和盆底功能障碍时有辅助意义。

(3)排粪造影是对一种不透过X线的排泄糊剂的动力过程的X线造影录像。一般采用避孕套送至直肠下1/3，经相连导管注入稀钡剂ml，轻拉该钡剂囊使其下端进入肛管。取坐姿，分别在静态与用力排便动作时摄侧位X线片。如排便时肛门直肠角度不变、骨盆底不降，说明耻骨直肠肌不能于排便时松弛，提示盆底功能障碍；如骨盆底下降过大，则提示会阴下垂综合征。此外，排粪造影对于诊断痔/直肠粘膜脱垂、阴道直肠突出也有一定意义。

(4)球囊排出试验则是将一个灌注了50ml水的球囊置于患者直肠，嘱患者努力排出球囊，如患者不能自己排出，则施加一定外力直至球囊排出。可用于定量评价盆底肌群和肛管的排便功能，并可与直肠测压同时进行。

三、诊断路线图

引起腹胀的原因较多，病因诊断一般遵循以下思路和分析方法。

(1)首先判断引起腹胀可能的病理因素。胃肠胀气引起的腹胀多有嗳气、排气减少等症状，腹部叩诊呈鼓音。腹腔积液引起的腹胀有腹围增加，移动性浊音阳性等提示。腹部肿块或腹腔脏器包膜牵张引起的腹胀，常可于腹胀部位扪及肿块。

(2)结合相应的辅助检查明确病因。胃肠胀气X线提示胃肠道扩张积气积液，CT、消化内镜等可有助于明确诊断，常见有消化性溃疡、急性胃扩张、肠梗阻等疾病。腹腔积液B超检查可见腹腔内液性暗区，结合肝功能、心功能、腹腔穿刺等检查可明确诊断，常见有各种原因引起的肝硬化、心功能衰竭、腹膜炎、恶性肿瘤腹腔转移等疾病。腹部肿块或腹腔脏器包膜牵张引起的腹胀，B超或CT等可明确病变脏器部位，常见疾病有胆囊炎，肝囊肿、卵巢囊肿等。

(3)如排除病理性因素，则需考虑是否存在精神因素引起的腹胀或为生理性腹胀(肥胖、妊娠、膀胱充盈等）。

(4)腹胀鉴别诊断路线图见图4-7。

图4-7腹胀鉴别诊断路线图

四、相关常见疾病特点

(一）胃肠道胀气引起的腹胀

1.慢性萎缩性胃炎

诊断要点：①以上腹痛或不适和嗳气、腹胀为主要表现，常无规律，抗酸剂治疗无效。有十二指肠液反流者可能呕出苦味含胆汁的胃内容物。②X线钡餐检查多数阴性，或有慢性胃炎表现。③诊断主要是通过内镜检查及活检诊断。内镜表现：a.黏膜色调变化：色泽变淡，失去应有光泽。病变常呈局灶性分布，与正常黏膜相间存在，黏膜色泽红白相间，以白为主。b.血管远见像：黏膜变薄，可远见黏膜下蓝色静脉或网状血管。C.黏膜颗粒状增生：可见结节或颗粒，早灰白色扁平圆形隆起，大小不一，直径多数在1mm左右，较集中于胃窦处，部分患者可见胆汁反流。

2.急性胃扩张

诊断要点：①有暴食史，或有情绪激动、受寒、腹部外伤等不良刺激。②上腹或脐周突发持续性胀痛，阵发性加剧，伴呕吐、暧气。③体检可见上腹部膨隆，腹软，轻度压痛，叩诊鼓音并有振水音。④X线检查见巨大的胃泡及液平面。

3.消化性溃疡

消化性溃疡是临床常见疾病，十二指肠球部溃疡好发于青壮年，胃溃疡多见于中老年，男性患病多于女性。

诊断要点：①慢性、周期性发作的上腹部节律性疼痛，伴腹胀、嗳气、反酸等症状。②体检见中上腹压痛，无肌紧张和反跳痛。③胃肠钡餐检查或内镜检查可确诊。

4.幽门梗阻

幽门梗阻常见的原因为消化性溃疡和胃癌。

诊断要点：①有长期溃疡疼痛史，或幽门附近病变。②逐渐发生上腹部胀满、嗳气、反酸与呕吐。呕吐大量带酸味的隔餐甚至隔夜宿食为其特点。呕吐后腹胀可暂时减轻。③体检见上腹部膨隆，可见胃蠕动波，并常有胃部振水音。④胃镜或X线钡剂检查见幽门狭窄、变形、黏膜水肿、充血或瘢痕形成。

5.良性十二指肠病瘀滞症

十二指肠瘀滞症是指各种原因引起的十二指肠阻塞，以致十二指肠阻塞部位的近端扩张、食糜瘀滞而产生的综合征。本病病因很多，以肠系膜上动脉压迫十二指肠形成瘀滞者居多（也称肠系膜上动脉综合征、良性十二指肠瘀滞症），其他原因有先天异常、肿瘤、十二指肠远端或近端空肠浸润性疾病和炎症、胆囊和胃手术后发生粘连等。

诊断要点：①餐后上腹部胀痛或绞痛，俯卧或胸膝位可以减轻疼痛，餐后呕吐。②体检：上腹饱满，可有胃型，无明显腹部压痛。③X线钡餐检查：十二指肠水平部见钡柱中断（突然垂直切断），不易进入空肠，如取俯卧位可见钡剂较易通过，常提示肠系膜上动脉综合征。

6.盲襻综合征

盲襻综合征，又称小肠细菌过度生长综合征、瘀积综合征或小肠瘀滞综合征，是指小肠内容物在肠腔内停滞和细菌过度繁殖引起的腹泻、贫血、吸收不良和体重减轻的综合征。

诊断要点：①有小肠细菌过度生长的可能病因，如长期使用抑酸药、糖尿病、系统性硬化症、小肠术后盲襻形成等。②腹胀、腹痛、腹泻、体重减轻、贫血等，偶有神经系统表现，如周围神经病变、共济失调等。③血常规显示巨幼细胞性贫血。④X线检查显示空肠憩室、梗阻、盲襻、狭窄、瘘管等小肠病变。⑤小肠细菌过度生长的试验：呼吸试验显示14CO2排出增加；小肠插管对十二指肠或空肠析出液进行培养是诊断小肠细菌过度生长综合征的直接可靠的方法。每毫升析出液培养出以上的细菌数，即可诊断小肠细菌过度生长。

7.吸收不良综合征

吸收不良综合征是由于多种各种营养物质吸收障碍所引起。

诊断要点：①有腹胀、恶心、呕吐、腹泻、消瘦等症状。脂肪泻的粪便色淡、量多、油脂状或泡沫样，漂浮于水面，多恶臭。②粪便检查可发现较多中性脂肪颗粒或未消化的横纹肌纤维。粪便脂肪滴苏丹III染色阳性。③粪脂检查可发现脂肪含量增多，粪脂定量6g/24h。④右旋木糖醇吸收试验：胰源性腹泻木糖排出正常，小肠吸收不良木糖排出减少。⑤小肠黏膜活检可为乳糜泻、Whipple病、小肠淋巴瘤等疾病提供病理诊断依据。

8.功能性消化不良

功能性消化不良是指具有上腹痛、上腹胀、早饱、嗳气、食欲不振、恶心、呕吐等上腹部不适症状，经检查排除引起这些症状的器质性疾病的一组临床综合征，是临床上最常见的诊断之一，占胃肠专科门诊患者的30%?50%。本病病因与胃肠动力障碍、幽门螺杆菌感染及社会心理因素等有关。

诊断要点：①有上腹痛、上腹灼热感、餐后饱胀或早饱症状之一或多种，呈持续或反复发作的慢性过程（罗马III标准规定病程超过半年，近3个月来症状持续）。②上述症状排便后不能缓解（排除症状由肠易激综合征所致)。③排除可解释症状的器质性疾病。

9.乳糖酶缺乏症

乳糖酶缺乏症又称乳糖不耐受症或乳糖吸收不良症。

诊断要点：①临床分型：a.先天性乳糖酶缺乏：婴儿出生后进食母乳或牛乳后不久即出现呕吐，不能成长，出现脱水、酸中毒、乳糖尿和氨基酸尿症，病情严重，预后较差。b.先天性乳糖不耐受症：这是一种与先天性乳糖酶缺乏不同的疾病，属于常染色体显性遗传。开始喂养后出现暴发性腹泻，水样多泡的酸性粪便，伴腹泻。可致呕吐、脱水、肾小管性酸中毒、双糖尿、氨基酸尿、白内障、肝和脑损伤，如诊断过迟可引起死亡。停止喂乳后腹泻消失，无乳糖尿和氨基酸尿症。c.成人后天性乳糖不耐受症：服牛乳后可引起酸性水样便伴腹胀、腹部不适。进食牛奶或乳糖后即出现腹胀、嗳气和排气，有的出现酸性水样腹泻和腹痛。停止进食牛乳后腹胀、嗳气和腹泻等症状即可消失。②乳糖氢呼气试验和小肠黏膜乳糖酶活性检查异常可确诊。

10.糖尿病性胃轻瘫

搪尿病性胃轻瘫是指糖尿病患者无机械性梗阻时发生并发的胃动力障碍和胃排空延迟。

诊断要点：①有较长的糖尿病病史，血糖控制欠佳。②腹胀、腹痛、食欲不振、恶心、呕吐、早饱等消化不良症状，无明显阳性体征。可伴有其他糖尿病并发症。③胃动力检查（双核素胃排空和胃电图）存在排空延迟。④排除其他引起腹胀、呕吐的疾病。

11.肝（脾）曲综合征

肝(脾）曲综合征系结肠功能紊乱所致的疾病，主要是由于结肠运动过弱，气体积聚于肝(脾）曲所致。

诊断要点：①多发于中、老年患者。②右(左)上腹或右(左)下胸部饱胀不适，有压迫感和膨胀感伴嗳气，严重时向背部和右肩部放射。③上述症状多在情绪激动、消化不良、便秘后出现。④X线检查可发现胃到回肠运动正常，盲肠和结肠运动迟缓，肝（脾）曲部明显积气。⑤排除其他疾病引起的结肠功能障碍。

12.回盲瓣综合征

回盲瓣综合征系指回盲瓣肿胀、水肿，黏膜下脂肪组织积聚以及回肠黏膜脱垂等病变所致的一组综合征。常见病因有克罗恩病、溃疡性结肠炎、阿米巴痢疾、慢性肠炎及回盲瓣自发性或创伤性水肿。

诊断要点：①临床特征是反复发作的右下腹痛，程度不等，呈慢性过程，常伴有食欲不振、腹胀、便秘和腹泻。②主要体征为右下腹有压痛，偶可触及包块。③X线检查示钡灌肠回盲瓣可显示玫瑰花结状、帽徽状、覃状或伞状等独特的充盈缺损，并有局限性压痛。回盲瓣下层厚度大于1.5cm者，提示回肓瓣肥厚。④内镜检查可见回盲瓣黏膜充血、水肿、膨胀，并见有回肠黏膜向盲肠脱垂现象。

13.先天性巨结肠症

先天性巨结肠症又称为肠管无神经节细胞症，是小儿常见的先天性肠道畸形。

诊断要点：①出生后不排胎粪或粪排出延迟。②腹胀，呕吐、贫血、消瘦。③体检见腹部高度膨大，腹部可见粗大肠型，可在左髂窝摸到扩大肠段内蓄积的粪块，可见肠蠕动波，肠鸣音亢进。④直肠指检大量气体及稀便随手指拔出而排出，钡剂灌肠可帮助诊断。

14.短肠综合征

短肠综合征指因各种原因行小肠广泛切除术后而导致小肠变短，吸收面积减少，从而引起消化不良等一系列症状。

诊断要点：①有相应手术史。②在术后出现腹泻、腹胀、营养不良表现。③胃肠钡餐检奄明确有小肠长度缩短。

15.麻痹性肠梗阻

麻痹性肠梗阻常发生于腹腔感染、腹膜后感染和血肿、脊髄损伤、腹部手术后、低钾血症等。

诊断要点：①有腹部手术、严重感染等病史。②急性全腹胀与钝痛，排便减少或停止，呕吐。③体检见肠鸣音减弱或消失。④X线和CT检查可见全部小肠、结肠、直肠肠腔普遍扩张和广泛的气液平面。

16.机械性肠梗阻

机械性肠梗阻由多种原因，如粘连、肿瘤、粪块等引起。

诊断要点：①阵发性肠绞痛伴腹胀，肛门排气、排便减少或停止，呕吐。②腹部膨胀，肠鸣音亢进.可见肠型及蠕动波。③X线和CT检查可见肠腔扩张与气液平。

17.功能性便秘

根据罗马III标准诊断要点如下：至少有6个月的便秘病史，每周完全自发性排便次数少于3次并至少伴有下列1项。①至少有1/4时间为硬便或非常硬便；②至少在1/4时间排便之后有未完全排空感觉；③至少有1/4时间有排便费力。

18.呑气症

吞气症常发生于慢性焦虑状态患者，以女性为多，带有癔症色彩，常在别人面前发作。

按罗马III诊断标准，诊断要点如下：在过去的12个月内，至少12周时间(不必连续）出现：①客观上观察到吞气；②令人烦恼的反复嗳气。

19.甲状腺功能减退症

诊断要点：①多发生于40?60岁，女性多见，缓慢起病。②消化道症状：腹胀、便秘，严重者可发生巨结肠症及麻痹性肠梗阻。其他症状：早期有乏力、疲劳、体重增加、不能耐寒。继而思睡，反应迟钝、声音变低而粗，颜面虚肿、皮肤干糙、毛发脱落、而色蜡黄、性欲下降、不育不孕、月经紊乱等。③查体：皮肤粗糙，全身不同程度粘液性水肿，双下肢明显，贫血貌，舌体胖大，声音嘶哑，部分甲状腺肿大，心率缓慢，心脏扩大，严重者心包积液，甚至胸腔和腹腔积液。④血清TT3、TT4，FT3、FT4、rT3均下降，且T4下降较T3明显。甲状腺受体抵抗患者的甲状腺素增高，但仍有甲状腺功能减退症状。甲状腺特异性抗体如TmAb、TGAb可升高，原发性平状腺功能减退时TSH升高，垂体甲状腺功能减退或下丘脑甲状腺功能减退TSH不升高。TSH、TRH兴奋试验有助于原发性、垂体性和下丘脑性甲状腺功能减退的鉴别。血胆固醇、三酰甘油常增高。心电图示窦性心动过缓；X线胸片心影扩大，部分可有胸腔积液。甲状腺摄l率降低。

(二）腹水引起的腹胀

参见本章第三节。

(三）腹腔内肿块或脏器包膜牵张

1.胃癌

诊断要点：①中老年患者，长期胃溃疡或慢性胃炎病史。②出现中上腹不适或胀痛，无明显节律性，抑酸剂或制酸药常不能缓解。可有黑便、贫血和消瘦，幽门梗阻者出现频繁呕吐。③查体上腹部轻压痛，无反跳痛和肌紧张。晚期胃癌可扪及上腹部肿块，远处转移者可扪及左锁骨上淋巴结肿大，盆腔种植者直肠指检可扪及质硬肿块。④X线钡餐检查可见癌性龛影，不规则的充盈缺损、胃壁硬化、胃腔缩小等。胃镜检查及组织活检可确诊。

2.慢性胰腺炎

部分慢性胰腺炎患者临床表现为与进餐有关的反复发作性上腹胀，伴腹痛，并可放射至背部、前胸和肩胛等处，多伴有脂肪泻，消化不良。诊断要点见本章第一节。

3.胰腺囊肿

胰腺囊肿分为真性及假性囊肿两种。诊断要点见本章第二节。

4.胰腺癌、壶腹部周围癌

腹胀、腹痛常为胰腺癌、壶腹部周围癌的首发症状之一，多位于中上腹部，容易误诊和漏诊。诊断要点见本章第一节。

5.慢性胆囊炎、胆石症、胆囊息肉

右上腹胀痛为慢性胆囊炎、胆石症、胆囊息肉的主要症状，常伴有纳差、恶心、嗳气等症状，容易与消化性溃疡、慢性胃炎混淆，体检发现有右上腹压痛.鉴别主要依靠胃镜、B超检查。诊断要点见本章第一节。

6.先天性肝囊肿

诊断要点参见本章第二节。

7.原发性肝癌

原发性肝癌患者可因肝包膜牵张或肿块对邻近器官的压迫，而发生明显的腹部胀满感。诊断要点参见本章第二节。

8.胆囊癌

胆囊癌起病隐袭，早期可出现右上腹胀痛等不典型症状。诊断要点参见本章第二节。

9.小肠肿瘤

小肠肿瘤占整个胃肠肿瘤的5%?10%，多数早期无明显症状。诊断要点参见本章第二节。

10.卵巢囊肿

卵巢囊肿直径一般为5?10cm，个别巨大卵巢囊肿可充满整个腹腔而使患者感到腹部不适，出现明显腹胀。诊断要点参见本章第二节。

五、临床案例分析

(一）病史特点

患者，男性，65岁。因“腹胀3天”入院。

现病史：患者入院前3天无明显诱因开始出现腹胀不适，无明显腹痛，无发热，无呕吐。平素有便秘病史，2?3天一次大便.今晨使用开塞露后有少量黄色软便排出，但肛门排气减少。无大便性状改变，无便血，无黏液便，无腹泻。无尿频、尿急、尿痛。因腹胀持续加重，遂来门诊就诊，要求灌肠治疗。

患者自发病以来，精神、睡眠可，饮食差，小便正常，大便如上述。体重无明显变化。

既往史：高血压病史5年，口服兰迪治疗，血压控制良好。否认冠心病、糖尿病、脑梗等病史，无肝炎、结核等传染病史，无药物食物过敏史。

查体：体温36.5°C脉搏80/min呼吸20/min血压/92mmHg。神清，发育良好，营养中等。浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无异常，颈软，甲状腺无肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率80/min，心律齐整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。全腹部稍膨隆，对称，未见胃肠型、蠕动波，未见腹壁静脉曲张。腹部触诊软，左下腹轻压痛，无反跳痛，无肌紧张，肝脏、脾脏肋下未触及肿大，全腹未触及包块，Murphy’s征阴性，腹部叩诊呈豉音，肝区、双肾区叩击痛阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4/min，未闻及高调肠鸣音，无气过水声，振水音阴性，未闻及腹部血管杂音。双下肢无水肿。生理反射正常存在，病理反射未引出。肛门指诊：直肠空虚，无触痛，未扪及肿块，指套无血染。

分析：根据病史采集和体格检查分析，该患者老年男性，以腹胀为突出主诉，伴有肛门排便排气减少。查体全腹部膨隆，叩诊鼓音，未扪及肿块，肛诊（一）。初步印象考虑为胃肠胀气引起的腹胀症状。患者自述多年便秘病史，既往有反复腹胀症状，通过使用开塞露、灌肠等治疗可帮助排便缓解腹胀症状。功能性便秘为可能的诊断之一，但仍需X线或CT等辅助检查排除器质性病变存在可能。

(二）辅助检查

(1)实验室检查：WBC11.4X/L，N%77%，Hbg/L，肝肾功能、电解质基本正常，血淀粉酶阴性。

(2)腹部立卧位X线：部分肠腔积气积粪，左上腹见单个小液气平。

(3)全腹CT平扫：盲肠、升结肠、横结肠及降结肠扩张明显，积气积液。远端乙状结肠及直肠不扩张。腹腔内未见明显肿块，小肠无扩张。余胃、肝脾、胆囊、胰腺、双肾、膀胱未见明显异常。腹腔淋巴结未见肿大。

分析：便秘患者的X线和CT检查可见结直肠内充满密度较高的干结粪块。该患者显然与此不同：CT见乙状结肠近端肠管扩张明显，积液积气，而远端肠管空虚，为机械性梗阻的表现，且梗阻部位在乙状结肠附近。故该患者可排除便秘等功能性疾病引起的腹胀。结合年龄性别，从常见病多发病的角度考虑，不排除结肠肿瘤的可能，需进一步完善结肠铣等检查以明确诊断。

该患者于当天收治入院。入院诊断：①急性机械性结肠梗阻（乙状结肠癌？）；②高血压病。

入院第二天，清洁灌肠后行结肠镜检查：距肛门40cm见菜花样肿块凸向肠腔，占肠管一圈，肿块表面水肿、质脆，触之易出血；肠腔狭窄，内镜不能通过，肿块取活检；肠镜诊断：乙状结肠占位（乙状结肠癌？）。当天在造影下经肛门行肠道内支架植入术以缓解肠梗阻。肠镜病理回报腺癌。择期行乙状结肠癌根治术。术后病理：乙状结肠溃疡型中分化腺癌，侵及肠管全层及周围纤维脂肪组织，淋巴结0/12。

(三）点评分析

肠梗阻是引起腹账的常见原因之一。8%?29%的结、直肠癌以结肠急性梗阻表现为首发，其中以左半结肠居多，且好发于老年人。由于老年人感受性降低的特点，常常使其症状、体征不典型，容易导致漏诊或误诊。本例患者为乙状结肠癌伴不全性肠梗阻，但患者提供的病史中没有乙状结肠癌的典型症状，如排便习惯改变或大便性状改变、黏液血便等；也无急性机械性肠梗阻典型症状体征，如阵发性腹部绞痛、肠鸣音亢进等。体格检查虽有左下腹轻压痛，但缺乏特异性；如能直接在腹部扪及肿块，则诊断价值更大，然而仅有少数晚期结肠癌患者可在腹部扪及肿块，更多的结直肠肿瘤仍需电子结肠镜明确诊断(肛门指诊是发现低位直肠肿瘤最简便的检查手段）。该患者提供既往便秘病史，更易误导医师分析其腹胀的原因，

对于肠梗阻的影像学诊断，腹部立卧X线检查因为经济简便，是首选的方法。但X线诊断肠梗阻的敏感性较腹部CT低。腹部CT可以了解肠腔扩张的范围和程度，对于梗阻部位也有提示，有助于确定肠梗阻原因。但腹部CT特别是平扫CT对肠道肿瘤的诊断价值有限。本例患者乙状结肠肿块的诊断仍需依靠内镜检查。

综上所述，对于腹胀的鉴别诊断，全科医师应具备较为宽阔的思路。在详细询问病史、全面体格检查的基础上，分析腹胀可能原因，有针对性的完善辅助检查，从而明确诊断。在诊断功能性疾病或精神因素引起的腹胀之前，需排除可能存在的器质性疾病。

(刘海龙、李健）

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