购买重疾险后患肿瘤,却以带病投保遭拒

本文转自：界面新闻

记者

冯赛琪

编辑

投保人通过第三方平台为自己买了一份重疾险，之后患上肿瘤住院治疗，当他向保险公司申请理赔时却遭到拒赔。

之后，他将保险公司告上法庭。法院一审时，保险公司被判不担任何责任，到了二审时却被判赔付50万元足额保险金。在这个过程中，为何被投保人会被认定为带病投保？又为何保险公司手握合同解除权却还要赔付足额保险金？

近日，裁判文书网公布了一则人身保险合同纠纷的判决书细节。

买了重疾险，生病却遭拒赔

年5月，深圳的孙先生通过第三方平台开心保，为自己购买了一款瑞泰人寿保险有限公司（以下简称“瑞泰保险”）的重大疾病险。年初，因诊断出患有甲状腺恶性肿瘤，孙先生住院治疗，出院后便向瑞泰保险申请理赔。

但他等来的却是瑞泰保险表示将不承担保险责任的《理赔决定通知书》：“由于在投保时未如实告知被保险人已存在的疾病/症状，影响了我公司的承保结论，我公司不承担本保险合同的保险责任”。

因无法协商一致，双方对簿公堂。

据北京西城区法院查明，投保人与被保险人均为孙先生，该险种名称为瑞泰瑞盈重大疾病保险，保险期限至被保险人年满60周岁的首个保单周年日，交费年期交至60周岁，基本保险金额50万元，基本保险费元，保险合同生效日年5月15日。

在瑞泰保险出具的《电子投保单》所附“被保险人是否目前患有或曾经患有恶性肿瘤、性质不明的肿瘤或肿块等疾病或症状、是否近一年有新发或以往既有原因不明的包块、结节或肿物等症状”的问题调查中，孙先生均勾选为“否”。

《保险单》中明确，如果孙先生故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，瑞泰保险有权解除本合同。

据瑞泰保险提供的《调查报告》，孙先生曾在年11月做过一次体检，体检报告显示其“甲状腺结节性质待定”。瑞泰保险称，孙先生在平安人寿、中荷人寿处均有投保记录，平安人寿告知调查人员已经赔付20万元。法院查明，孙先生还投保了昆仑健康保险和人保健康，人保健康已于年5月15日向其付款50万。

西城区法院经审理认为，孙先生在投保时，明知自己体检结果中有甲状腺结节，且该结节的性质待定，但在填写投保单时隐瞒上述疾病，作出不实陈述。且他在同时期向多家保险公司投保类似保险，存在带病投保、故意不履行如实告知义务之嫌，已足以影响瑞泰保险决定是否同意承保或者提高保险费率。

因此根据《保险法》规定，瑞泰保险有权解除保险合同，不承担赔偿或者给付保险金的责任，不退还保险费。法院认为，孙先生主张瑞泰保险赔偿50万元保险金及利息，无事实和法律依据，遂判决确认双方签订的保险合同解除，瑞泰保险退还第三年的保险费元。

法院二审：瑞泰保险有合同解除权，也应承担保险责任

之后，孙先生不服一审判决，上诉至北京金融法院。

北京金融法院二审认为，案件的争议焦点为瑞泰保险能否行使案涉保险合同的解除权，应否承担案涉保险责任，应否返还元保险费。

经法院审理查明，孙先生投保时，瑞泰保险就合同相关事宜履行了告知义务，同时询问了是否存在原因不明的包块、结节或肿物等多项健康情况，孙先生对瑞泰保险列出的疾病或症状均作出了否定回答。

但是，对于瑞泰保险提交的《调查报告》，孙先生并未作出合理解释。因此，法院认定孙先生投保时未履行如实告知义务，有违诚实信用原则。而他所隐瞒的情况，又会影响保险公司是否同意承保以及确定保险费率的决定。

此外，案涉保险合同生效日为年5月15日，孙先生于年1月11日至1月15日住院治疗，顺利完成手术后出院。法院认为，孙先生所患疾病确在合同承保范围，且无法证明他在投保前已经患有该病，因此属于保险事故。

不过，对于其未及时告知，而是有意延至年7月才申请理赔的情况，法院认为，这客观上直接妨碍了瑞泰保险及时行使保险合同的解除权。

法院二审另查明，孙先生在投保案涉保险时为平安保险的员工。作为保险从业人员，他应更了解履行如实告知义务的必要性、保险理赔流程以及诚实信用原则的重要性。

因此孙先生关于瑞泰保险丧失涉案合同解除权的上诉理由，法院表示难以支持，认为瑞泰保险能够行使案涉保险合同的解除权。

关于应否承担案涉保险责任，瑞泰保险主张，孙先生所患甲状腺恶性肿瘤与其投保时未如实告知的“甲状腺结节性质待定”症状具备高度相关性，因此拒绝履行保险责任具备合理性。

但法院认为，瑞泰保险既不能证明孙先生所患疾病并非保险合同期间发生的事故，又没有及时明确地行使合同解除权，仅直接以其在投保时未如实告知相关情况，进而影响承保结论为由拒绝赔偿，法院不予支持。法院认为，瑞泰保险应当承担案涉保险责任。

关于第三年保费收取，法院认为，案涉保险事故发生在保险合同成立二年之内，瑞泰保险不应再收取第三年保险费。

法院二审判决，维持一审时解除合同、退还保费的部分判决，并改判瑞泰保险向孙先生支付保险金50万元。

华东政法大学经济法学院教授孙宏涛向界面新闻表示，二审判决抓住了案件的关键点。我国《保险法》第十六条规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。在这一案件中，保险公司在知道了孙先生有关键信息没有告知的事实后，没有在30日内及时解除合同，而是直接拒绝理赔。

“保险公司不能在了解到需要解除合同的事由后，还在无限期地拖延，不行使解除权而只收保费，在保险事故发生后才表示拒赔，这是不公平的。”

投保人为保险从业者受法院