临床信息新生儿坏死性小肠结肠炎的临床

关键词：NEC早产

坏死性小肠结肠炎(NEC)是新生儿最常见的消化道急症。最近几年，随着早产儿数量增多，存活时间延长，早产儿NEC的发生率呈增高趋势，尤其是极低出生体重早产儿。美国报道出生体重～1g早产儿NEC患病率为7％，年全国新生儿学组调查结果显示，极低出生体重儿NEC发生率为6．6％(／)。早产儿一旦发生NEC，病死率高达20％～30％，明显高于足月儿。目前，NEC是早产儿后期(第2～4周)主要死亡原因，已成为新生儿科最为棘手的问题之一。同时，NEC的炎症反应会影响大脑，造成患儿远期神经发育延迟，25％的NEC患儿会发生小头畸形或严重的神经发育问题。由NEC造成的住院时间延长、手术治疗及相关并发症等显著影响患儿的生活质量并耗费大量医疗费用。因此，加强对NEC防治的研究是新生儿科非常紧迫的课题o。

国内外进行了许多研究，并提出一系列防治策略。

NEC的预防

在NEC防治策略中，首先要强调积极预防，针对NEC的主要病因和危险因素，采取多方面预防措施，尽可能降低NEC的患病率。

1．寻找遗传易感性靶点：NEC发生可能有一定的遗传易感性。需要进一步研究，寻找比较明确的易感靶点，为NEC的防治提供新思路。

2．预防早产：早产和低出生体重是NEC发生的主要危险因素。调查显示，90％～95％的NEC发生在胎龄小于36周的早产儿。出生体重越小，NEC患病率越高。因此，NEC的发生与早产儿消化系统解剖结构和功能发育不成熟密切相关，预防早产可以降低NEC患病率。

3．避免和纠正肠道菌群失衡：研究显示，早产儿存在肠道菌群多样性缺乏，NEC患儿更为明显。引起新生儿肠道菌群紊乱的因素很多，其中早期使用抗生素可能起重要作用。应权衡利弊，仔细观察和评估早产儿的病情变化，尽可能限制抗生素的使用，尤其是减少生后早期预防性使用抗生素，这对预防NEC有重要意义。近年，许多RCT研究有证据显示，使用益生菌预防的早产儿，NEC患病率明显降低。

4．积极防治感染：多数研究显示，感染与NEC密切相关，研究报道显示不同部位感染(肠道局部或全身)，不同病原感染(细菌或病毒等)，都与NEC的发生密切相关，积极预防和治疗新生儿感染，对预防NEC非常重要。

5．正确肠内喂养：不适当的肠内喂养会增加NEC患病率，如肠内喂养量过多，加奶速度过快，近90％的NEC发生在开始肠道喂养后。在喂养方法方面，推荐早产儿生后尽可能早期微量喂养，促进胃肠道成熟，每次o．5～2m1，每天总量10～20m1，可以持续5～7d。根据发达国家的经验，母乳喂养对预防NEC的效果比较明确，应大力提倡母乳喂养。在临床实践中，要时刻评估早产儿的实际情况，随时调整喂养量和速度，提倡个体化，掌握肠内喂养量和速度的调整节奏。

6．避免或正确使用容易发生NEC的药物：研究(例)显示，大剂量静脉丙种球蛋白(rag／kg，2～4h输入)是NEC发生的独立危险因素，H，受体拮抗剂也与NEC患病率增高有关。多中心前瞻性研究(例)显示，雷尼替丁可增加极低出生体重儿发生NEC的风险，受体拮抗剂可提高胃内pH值，不利于病原微生物灭活和抗原结构水解，增加早产儿对NEC易感性。有研究(例)发现产前使用吲哚美辛与早产儿早期出现NEC(15d内)有关。因此，早产儿用药应严格掌握剂量，并且尽量避免使用容易发生NEC的药物。

7．防治围生期窒息：最初的观点认为围生期窒息可使机体产生“潜水反射”，导致肠道血流分布减少，引起肠道缺血，进而导致NEC发生。随后的流行病学研究和病例对照研究尽管发现围生期窒息可影响肠系膜上动脉血流并导致喂养不耐受，但没有发现与NEC发生有关。一般认为窒息缺氧是NEC的危险因素。

8．严格掌握早产儿输血指征：最近研究显示，输血可能与NEC发生有关。有病例对照研究(93例)发现晚期NEC(出生4周后发生)相比早期与输血史关系更为密切。分析显示，输血后48h内是NEC的危险因素，输血相关的NEC病死率更高。因此，必须严格掌握早产几输血指征，输血后48h内须密切观察病情变化，加奶要非常谨慎，甚至暂缓加奶。

总之，NEC的病因和危险因素是多方面的，更重要的是多种危险因素同时发生，重叠作用。例如，感染早产儿加奶速度过快，输血后立即加奶，容易发生NEC。因此，预防NEC必须是综合性的，从多方面严格把握这些问题。

内容来源：中华儿科杂志新生儿坏死性小肠结肠炎的临床问题及防治策略医院陈超

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