我院完成急诊条件下破裂胸腹主动脉瘤主体支

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胸腹主动脉瘤因累及内脏动脉分支，其全腔内微创治疗一直是血管外科医生的挑战。主动脉支架体外预开窗、内脏分支支架重建能够在隔绝动脉瘤的同时保留内脏动脉的供血，因治疗过程繁琐复杂，择期手术一般需要6-8小时或更长的时间，而且如果体外开窗的主体支架回装到输送器，置入胸腹主动脉瘤后再释放，其开窗分支开口不能和相应的内脏动脉开口做精准的对位，将导致脏器缺血等灾难性的后果。因此，对待这类患者，术前治疗适应症的评估、胸腹主动脉瘤各参数的精确测量、个性化手术步骤的详细制定、各种必备/可选材料的精心准备都十分重要近日，我院血管外科/甲状腺外科收治了一位58岁男性患者，既往肾功能衰竭、肾移植术后20年，本次以腹痛、发现腹部搏动性包块5天为主诉收入院，经CT诊断为胸腹主动脉瘤。正当收治医生张健教授谨慎细致研究治疗方案时，患者病情突然发生了变化。患者从入院后第二天中午开始，出现腰腹痛加重，出现一过性血压下降至测不出，一系列表现提示动脉瘤已经破裂，随时有生命危险，需要在抗休克的同时急诊手术治疗。张健教授之前曾做过很多例胸腹主动脉瘤主体支架体外开窗内脏分支重建的择期手术病例，但面对这样急诊的病例还是第一次，如果按照之前的流程和手术时长，可能手术还没完成，患者就已经死亡了。术前CTA显示，胸腹主动脉瘤起自腹腔干上水平，下至腹主动脉末端，双髂动脉扩张。但这个患者情况特殊，术前的CTA检查评估提示，由于患者既往肾衰双肾动脉已经闭塞，无需重建；腹腔干起始处重度狭窄，说明其主动脉正向供血较差，术前CT及术中造影显示腹腔干侧枝循环代偿丰富，也可以不进行重建。因此，急诊条件下以最快的速度只进行肠系膜上动脉的重建是最为可行的方案。由于本患为肾移植术后患者，移植肾动脉吻合在右侧髂外动脉。因主动脉疾病腔内治疗时首选股动脉入路，而上方的髂动脉是各种材料的必经之路，因此术中需格外注意保护移植肾血供。器官移植科陈旭春副教授会诊后提示应尽量避免长时间移植肾缺血、选用肾损伤小的造影剂、术后输液利尿。为此，治疗组决定较粗的主体支架输送器均从左侧股动脉置入，右侧股动脉用于置入影响髂动脉血流较小的分支支架及较细的输送器。随后，整个治疗组在白日一整天的劳累之后，又投入了一场新的战斗。每个人各尽其职，迅速完成术前交代、手术规划、动脉瘤测量、材料准备等。移植肾位于右髂窝，移植肾动脉吻合于右侧髂外动脉。手术在术前紧张的准备之后于晚上10点开始。全麻成功后，为了尽量缩短时间、增加抢救成功的机会，手术医生分为两组同时进行：一组进行双侧股动脉、左肱动脉的穿刺造影等术中的胸腹主动脉瘤的评估，并经左肱动脉行肠系膜上动脉的导丝超选，造影及置入标记导丝；另一组行主体支架胸主动脉段的体外释放及改制，张健教授根据术前测量的结果对肠系膜上动脉行8mm的精确开窗及金属标记，伦语副教授和姜晗副教授于开窗口缝合上2.0cm长的桥接覆膜支架，以增加分支支架的稳定性及防止内漏。主体支架体外改制后顺利回装至输送器内。然后迅速经左侧股动脉将输送器送至降胸主动脉段，按照预置的标记导丝判断肠系膜上动脉的开口。多角度造影和精准确认后，释放主体支架及分支支架。造影显示主体支架及肠系膜上动脉开窗对位精准无误。然后经右侧股动脉入导丝导管经主体支架及桥接支架超选入肠系膜上动脉内，置入长度5cm的覆膜支架接桥接血管入肠系膜上动脉内。接胸主动脉主体支架下方置入腹主动脉分叉覆膜支架至双侧髂总动脉，近端与胸主动脉支架重叠。这样从降胸主动脉到腹主动脉末端的动脉瘤就被彻底隔绝，最后的造影显示，主体支架、肠系膜上动脉支架形态、显影均良好，无内漏；移植肾动脉及肾脏显影良好。至此，破裂胸腹主动脉瘤得到了成功的救治。麻醉科王团医生在手术全程将收缩压控制在安全范围，既防止了血压过高导致动脉瘤二次破裂，又维持了脏器的有效灌注，为手术治疗的顺利进行提供了必要保障。这样，台上台下医生、麻醉医生、护士、技师共15人历经2个半小时，手术终于顺利完成。当手术医生们脱下厚重的铅衣和早已被汗水浸透的手术服时，虽然精疲力尽，但内心充满了喜悦。术中主体支架体外开窗及标记伦语副教授、姜晗副教授在缝合桥接血管胸主动脉主体支架开窗及缝合桥接血管缝合后腔内治疗最后的造影，显示主体支架和肠系膜上动脉分支支架通畅，胸腹主动脉瘤隔绝良好。术后患者送入ICU继续监护治疗，第2天顺利脱机拔管，转回血管外科/甲状腺外科病房，之后患者恢复良好，于术后第4天出院急诊条件下破裂性胸腹主动脉瘤主体支架体外开窗重建内脏分支动脉的的腔内修复术是血管疾病微创治疗领域技术和材料飞速发展条件下的新的尝试，该手术达到国内先进水平。我院血管外科医生在日积月累丰富的经验和雄厚的技术支持下，在患者生命垂危的紧急关头，勇于承担风险、敢于开拓进取，当机立断、团结一心，成功挽救了患者生命，医院急危重症诊治水平、更好保障人民生命健康不断贡献力量。

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