消化内科学代码305考试大纲

《消化内科学》(代码)医学卫生资格考试主治医师中级职称考试大纲、考试动态、历年考点、知识点笔记、经验技巧模拟题库无忧通关辅导课程课件押题密卷历年考点系列：

目录

NO.4知识点笔记

原发性肝癌

肠易激综合征

结核性腹膜炎

溃疡性结肠炎

——————

知识点笔记

原发性肝癌

一、病理

1.分型

(1)巨块型＞10cm；

(2)结节型：5cm左右；

(3)弥漫型；

(4)小癌型。

2.转移途径

(1)血行转移，最早最常见；

(2)淋巴转移多至肝门淋巴结；

(3)种植转移。

二、临床表现

原发性肝癌起病隐匿，早期缺乏典型症状。中晚期肝癌症状如下：

1.肝区疼痛

多呈持续性肿痛或钝痛，肝痛是由于肝包膜被增长快速的肿瘤牵拉所引起。若病变侵犯膈，疼痛可牵涉右肩。当肝表面的癌结节破裂，坏死的癌组织及血液流入腹腔时，可突然发生剧痛，从肝区延至全腹；产生急腹症的表现，如出血多，可致休克晕厥。

2.肝肿大

肝呈进行性肿大，质地坚硬，表面凹凸不平，有大小不等的结节或巨块，边缘钝而不整齐，常有不同程度的压痛。肝癌突出于右肋弓下或剑突下时，上腹可呈现局部隆起或饱满，如癌位于膈面，则主要表现为膈抬高而肝下缘可不肿大。位于肋弓下的癌结节最易被触到。有时癌肿压迫血管，可在相应腹壁区听到吹风样杂音。

3.黄疸

晚期出现，一般因肝细胞损害或由于癌块压迫或侵犯肝门附近的胆管，或由于癌组织或血块脱落引起胆道梗阻所致。

4.肝硬化

征象伴有肝硬化门静脉高压者可有脾大、腹水、静脉侧支循环形成等表现。腹水很快增多，一般为漏出液。可有血性腹水，多因癌肿侵犯肝包膜或向腹腔内破溃引起。

5.恶性肿瘤的全身性表现

有进行性消瘦、食欲不振、发热、乏力、营养不良和恶病质等，少数肝癌者，可有特殊的全身表现，称为伴癌综合征。以自发性低血糖症、红细胞增多症较常见，其他罕见的有高血脂、高血钙、类癌综合征等。

6.转移灶症状

肝内血行转移早，多数转移至肺、肾上腺、骨、胸腔、脑等部位引起相应的症状，胸腔转以移右侧多见，可有胸水征。

三、辅助检查

1.甲胎蛋白测定(AFP)AFP的定期观测对判断肝癌的病情，术后复发和估计预后有重要价值。标准：

①AFP＞μg／L持续4周；

②AFP由低逐渐升高不降；

③AFP在μg／L以上的中等水平持续8周。

2.血清酶测定

GGT-Ⅱ(γ-谷氨酰转肽酶同工酶Ⅱ)在原发性和转移性肝癌的阳性率达90%。

3.B型超声显像，可显示直径为2cm以上的肿瘤。

4.电子计算机X线体层显像(CT)

可显示直径2cm以上的肿瘤，如结合肝动脉造影(CTA)或注射碘油的肝动脉造影(1ipoidol-CTA)，对1cm以下肿瘤的检出率可达80％以上，是诊断小肝癌和微小肝癌的最佳方法。

5.X线肝血管造影

选择性腹腔动脉和肝动脉造影可显示直径在1cm以上的癌结节，阳性率达87％，结合AFP，阳性结果，可用于诊断小肝癌。DSA(数字减影肝动脉造影)可显示1.5cm直径的小肝癌。

四、诊断

对凡有肝病史的中年、尤其是男性患者有不明原因的肝区疼痛，消瘦，进行性肝肿大，应作AFP测定和上述检查。争取早期诊断。对高危人群检测AFP结合超声显像检查每年1～2次是发现早期肝癌的基本措施。AFP持续低浓度增高但转氨酶正常，往往是亚临床肝癌的主要表现。在排除活性肝病，妊娠，胚胎瘤外，AFP＞μg／L持续1月，或AFP＞μg／L持续8周，可确诊原发性肝癌。

五、鉴别诊断

1.继发性肝癌

有肝外肿瘤表现，病情发展较缓慢，症状较轻，AFP检测一般为阴性，确诊的关键在于病理检查和找到肝外原发癌的证据。

2.肝硬化

若肝硬化病例有明显的肝大、质硬的大结节或肝萎缩变形而影像检查又发现占位性病变，则肝癌的可能性很大，反复检查AFP或AFP异质体，密切随访病情。

3.活动性肝病

肝病活动时血清AFP呈短期升高，提示肝癌的可能性，定期多次随访测定血清AFP和ALT，如：

①AFP和ALT动态曲线平行或同步升高，或ALT持续增高至正常的数倍，则活动性肝病的可能性大；

②二者曲线分离，AFP升高而ALT正常或由高降低，则应多考虑原发性肝癌。

4.肝脓肿

一般有明显炎症的临床表现，肿大的肝脏表面平滑无结节，触痛明显。白细胞计数升高。超声检查可探得肝内液性暗区。诊断困难时，可在超声引导下作诊断性穿刺。可进行抗阿米巴和抗细菌试验治疗。

5.邻近肝区的肝外肿瘤

腹膜后软组织肿痛，来自肾、肾上腺、胰腺结构等处肿瘤也可在腹呈现肿块。超声检查有助于区别肿块的部位和性质，AFP检测应为阴性，鉴别困难时，需剖腹探查方能确诊。

6.肝非癌性占位性病变

如肝血管瘤，多囊肝，包虫肝病等可用CT放射性核素血池扫描、MRI和超声检查帮助诊断，有时需剖腹探查。

六、治疗

手术治疗是最好的方法，手术适应症为：

①诊断明确；估计病变局限于一叶或半肝者；

②肝功能代偿良好，凝血酶原时间不低于正常的50％，无明显黄疸，腹水或远处转移者；

③心肺肾功能良好，能耐受手术者。

肝动脉栓塞化疗(TAE)为非手术首选方法。

肠易激综合征

肠易激综合征是一组包括腹痛，腹胀，排便习惯改变和大便性状异常，粘液便等表现的临床综合征，持续存在或反复发作，经检查，可排除引起这些症状的器质性疾病。本病是最常见最典型的一种功能性肠道疾病。

一、病因

1.胃肠动力学异常

在正常情况下，结肠的基本电节律为慢波频率6次／分钟，而3次／分钟的慢波频率则与分节收缩有关，其中3次／min慢波在正常人仅占10%，IBS以便秘、腹痛为主者3次／分钟慢波频率明显增加可达40%。正常人结肠高幅收缩波主要在进食排便前后，与肠内容物长距离推进性运动有关，腹泻型IBS高幅收缩波明显增加。

2.内脏感知异常

3.精神因素心理应激对胃肠运动有明显影响。

4.其他对某些食物不耐受而诱发症状加重。部分患者IBS症状发生于肠道感染治愈之后。某些胃肠激素可能与症状有关。

二、临床表现

大致三种类型

①以运动障碍为主要表现，如便秘；

②以分泌障碍为主要表现，如腹泻；

③混合表现。

症状反复发作或慢性迁延，但全身健康状况却不受影响。最主要的临床表现是腹痛与排便习惯和粪便性状的改变。

1.腹痛

以下腹和左下腹多见。多于排便或排气后缓解。

2.腹泻

大便多呈稀糊状，也可为成形软便或稀水样。多带有粘液，绝无脓血。部分患者腹泻与便秘交替发生。伴有排便急迫，排便费力和未净感觉。

3.便秘

粪便干结、量少，呈羊粪状或细杆状，表面可附粘液。

4.其他消化道症状

多伴腹胀或腹胀感，可有排便不尽感，排便窘迫感。部分患者同时有消化不良症状。

5.全身症状

相当部分患者可有失眠、焦虑、头昏、头痛等精神症状。女性常有痛经。

6.体征

无明显体征，可在相当部分有轻压痛，部分患者可触及腊肠样肠管，直肠指检可感到肛门痉挛、张力较高，可有触痛。

三、临床诊断参考标准

①以腹痛，腹泻或便秘为主诉，伴有全身性神经症状(症状持续或反复超过3个月)

②一般情况良好，无消瘦及发热，系统体检仅发现腹部压痛；

③多次粪常规及培养(至少3次)均阴性，粪隐血试验阴性；

④X线钡剂灌肠检查无阳性发现，或结肠有激惹征象；

⑤结肠镜示部分患者运动亢进，无明显粘液异常，组织学检查基本正常；

⑥血、尿常规正常，血沉正常；

⑦无痢疾、血吸虫等寄生虫病史，试验性治疗无效。

鉴别诊断：

1.腹痛为主者应与引起腹痛的疾病鉴别；

2.腹泻为主者应与引起腹泻的疾病鉴别，其中乳糖不耐受症常见且鉴别困难；

3.以便秘为主者应与引起便秘的疾病鉴别，其中习惯性便秘及药物不良反应引起的便秘常见。

四、治疗

主要是积极寻找并祛除促发因素和对症治疗，强调综合治疗和个体化治疗。

1.一般治疗

2.药物治疗

(1)胃肠解痉药，抗胆碱药物如阿托品，普鲁苯辛等可作为症状重的腹痛的短期对症治疗。钙通道阻滞剂，如匹维溴铵对腹痛、腹泻有一定疗效。新促动药西沙必利对结肠有促动作用，对以便秘为主患者有效。

(2)止泻药，洛哌丁胺或复方地芬诺酯，适用于腹泻症状较重者，但不宜长期使用。

(3)泻药，不宜长期使用。半纤维素或亲水胶体，是治疗便秘比较理想的药物，如车前子制剂和天然高分子多聚糖等。

(4)抗抑郁药，如阿米替林或丙米嗪等。

(5)其他肠道菌群调节药，可纠正肠道菌群失调，促胃肠动力药，有助便秘改善。

3.心理和行为疗法包括心理治疗、催眠术、生理反馈疗法。

结核性腹膜炎

一、病理和定义

结核性腹膜炎是由结核杆菌引起的慢性、弥漫性腹膜感染，以青壮年发病率最高，男性发病率低于女性。分为渗出，粘连，干酪三型，以粘连型为最多见。

二、临床表现

1.全身症状

结核病毒血症常见，主要是发热和盗汗。热型以低热与中等热为最多，约1／3患者有弛张热，少数可呈稽留热。高热伴有明显毒血症者，主要见于严重结核病的患者，营养不良，表现为浮肿、消瘦、苍白、口角炎、舌炎、维生素A缺乏症等。

2.腹痛

早期腹痛不明显，以后可出现持续性隐痛或钝痛，疼痛多位于脐周、下腹，有时在全腹，与腹膜炎本身和合并其他部位感染有关。

3.腹部触诊

腹壁柔韧感，但应排除血腹症和腹膜癌患者。

4.腹水

腹水量超过ml可有转移性浊音。结核性腹膜炎的腹水以少量至中量者为多。

5.腹部肿块

多见于粘连型或干酪型，常位于脐周。边缘不整，表面不平。

6.其他

腹泻常见，一般每日不超过3～4次，粪便多呈糊样。有时腹泻与便秘交替出现，可伴肝肿大。

并发症以肠梗阻为常见，多发生在粘连型结核性腹膜炎。梗阻近端的肠段可发生急性穿孔，肠瘘多发生于干酪型，有腹内脓肿形成。

三、诊断和鉴别诊断

结核性腹膜炎的诊断依据是：

①青壮年患者，有结核病史，伴有其他器官结核病证据；

②发热原因不明2周以上，伴有腹痛、腹胀、腹水或(和)腹部肿块，腹部压痛或(和)腹壁柔韧感；

③腹腔穿刺获得腹水，为渗出性质，以淋巴细胞为主，一般细菌培养阴性，腹水细胞学检查未找到癌细胞；

④X线胃肠钡餐检查发现肠粘连等征象；

⑤结核菌素试验呈强阳性。(诊断依据要牢记，多为病例分析题)。

典型病例可作出临床诊断，给予抗结核治疗(2周以上)有效可确诊。有游离腹水病例，行腹腔镜检查并作活检，符合结核改变可确诊。有广泛腹膜粘连者腹腔镜检查属禁忌，需结合B超等检查排除腹腔肿瘤，有手术指征者剖腹探查。

鉴别诊断：

1.以腹水为主要表现者

(1)腹腔恶性肿瘤，腹水细胞学检查是鉴别良恶性腹水的主要方法，并可同时通过B超、内镜等检查寻找原发癌灶。

(2)肝硬化腹水，肝硬化腹水为漏出液且伴失代偿期肝硬化典型表现，要与非典型腹水性结核腹膜炎相鉴别。如患者腹水以淋巴细胞为主，一般细菌培养阴性，特别是结核病史或接触史或伴其他器官结核病灶，应注意肝硬化合并结核性腹膜炎的可能，必要时行腹腔镜检查。

(3)其他疾病引起的腹水，如结缔组织病、胰源性腹水、Budd-Chiari综合征、缩窄性心包炎等。

2.以腹部肿块为主要表现者腹部肿块应与腹部肿瘤，Crohn病等鉴别。

干酪型肿块B超检查为非实质性包块，穿刺见干酪样坏死物，粘连型发病年轻、病程长而一般情况较好、包块质地不甚硬，提示结核性腹膜炎可能性大，结合进一步检查一般可鉴别，必要时行剖腹探查确诊，与肝、脾、肾、卵巢等器官的病变鉴别。

3.以发热为主要表现者需与引起长期发热的其他疾病鉴别，如伤寒、败血症，感染性内膜炎，淋巴瘤等。

4.以急性腹痛为主要表现者应与常见外科急腹症鉴别。以慢性腹痛为主要表现，应与慢性阑尾炎，慢性胆囊炎，消化性溃疡等鉴别。

注意询问结核病史，寻找腹膜外结核病灶，分析有否结核毒血症等。

四、治疗

本病治疗的关键是坚持早期、联合、适量、规则、全程抗结核化学药物治疗。

1.抗结核化学药物治疗

必须强调全程规则治疗；对粘连型或干酪型病例，应加强抗结核化疗药物的联合应用，并适当延长抗结核化疗的疗程。

2.如有大量腹水，可适当放腹水以减轻症状。

3.有血行播散或严重结核毒性症状者，抗结核药物化疗同时，可加肾上腺糖皮质激素短期治疗。

4.手术治疗

手术适应征包括：

①并发完全性、急性肠梗阻，或有不完全性、慢性肠梗阻经内科治疗而未见好转者；

②肠穿孔引起急性腹膜炎，或局限性化脓性腹膜炎经抗生素治疗而未见好转者；

③肠瘘经加强营养与抗结核化疗而未能闭合者；

④当本病诊断有困难，和腹内肿瘤或某些原因引起的急腹症不能鉴别时，可考虑剖腹探查。

溃疡性结肠炎

本病又称非特异性溃疡性结肠炎，是一种原因不明的直肠和结肠炎性疾病，呈连续性，非节段分布，病变主要限于大肠粘膜和粘膜下层，以腹泻、粘液脓血便、腹痛、里急后重等为主要表现，多有活动期和缓解期反复慢性病程。

一、病理

病变多数在乙状结肠，直肠，连续性分布，局限于粘膜和粘膜下层，并发穿孔、瘘管，结肠周围脓肿少见。粘膜表面充血，水肿，炎症细胞浸润，出现浅小溃疡，晚期大量肉芽增生，出现炎性息肉。

二、临床表现

病程呈慢性经过，多表现为发作期与缓解期交替，少数症状持续并逐渐加重。

1.消化系统表现

(1)腹泻，一般都有腹泻，糊状大便，活动期有粘液脓血，里急后重常见，腹泻和便秘可交替出现。轻者每日便2～4次，重者每日便10次以上。

(2)腹痛，一般轻度至中度腹痛，系左下腹或下腹的阵痛，亦可涉及全腹。有疼痛-便意-便后缓解的规律。若并发中毒性结肠扩张或炎症波及腹膜，有持续性剧烈腹痛。

(3)其他症状，可有腹胀，严重病例有食欲不振、恶心、呕吐。

(4)体征，轻、中型患者仅有左下腹轻压痛，有时可触及痉挛的肠壁增厚的降结肠或乙状结肠。重型和暴发型患者常有明显压痛和鼓肠。若有腹肌紧张、反跳痛、肠鸣音减弱应注意中毒性结肠扩张、肠穿孔等并发症。

2.全身症状

一般出现在中、重型患者，发热少见，活动期有低度至中度发热。

3.肠外表现

可伴有多种肠外表现，如：外周关节炎，结节性红斑，巩膜外层炎等，但发病率较克隆病为低。

4.临床分型

可分初发、慢性复发、慢性持续、急性暴发等型。从病程可分轻、中、重三级。

三、并发症

1.中毒性结肠

扩张多发生在重型或暴发型患者，结肠病变广泛严重，一般以横结肠为重。常由低钾、钡剂灌肠、使用抗胆碱药或鸦片酊而诱发。表现为病情急剧恶化，毒血症状明显，血Rt、WBC显着升高。

2.直肠结肠癌

变多见于全结肠炎，幼年起病而病程漫长者。

3.其他并发症

如出血、穿孔、梗阻瘘管、肛门直肠周围脓肿等，较少见。

四、辅助检查

1.血液检查

贫血多由慢性失血、营养不良所致，白细胞升高，血沉和C反应蛋白升高是活动期的标志，缓解期血α2球蛋白增加为复发先兆，严重者凝血酶原时间延长，凝血因子Ⅷ活性升高，血清白蛋白及钠、钾氯降低。

2.粪便检查

粘液脓血便，无特异病原体。

3.钡剂灌肠

应用气钡双重对比造影。病变以直肠、乙状结肠为主，弥漫病变。多发性浅溃疡，管壁边缘毛糙呈毛刺状或锯齿状，亦可呈多个小的圆形或卵圆形充盈缺损，肠壁变硬，可呈铅管状。重型和暴发型的病人不宜行钡餐灌肠以免加重病情或诱发中毒性巨结肠。

4.结肠镜检查

有确诊价值，可见直肠、乙状结肠弥漫性病变，病变之间无正常粘膜，粘膜呈细颗粒状，有糜烂及浅溃疡，脆性增加，易出血，后期可见炎性息肉。

五、诊断和鉴别诊断

具有持续或反复发作腹泻和粘液血便、腹痛，伴有(或不伴)不同程度全身症状者，在排除细菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸虫病、肠结核等感染性肠炎及Crohn病、缺血性肠炎、放射性肠炎等基础上，具有结肠镜检查特征性改变中至少1项及粘膜活检或具有X线钡剂灌肠检查征象中至少1项，可以诊断本病；临床表现不典型而有典型结肠镜检查表现或典型X线钡剂灌肠检查表现者也可诊断本病，应与下列疾病鉴别：

1.慢性细菌性痢疾

常有急性菌痢病史，粪便检查可分离出痢疾杆菌，结肠镜检查时取粘液脓性分泌液培养的阳性率较高，抗菌药物治疗有效。

2.阿米巴痢疾

病变主要侵犯右侧结肠，结肠溃疡较深，边缘潜行，溃疡间的粘膜多属正常。粪便检查可找到溶组织阿米巴滋养体或包囊，抗阿米巴治疗有效。

3.血吸虫病

有疫水接触史，常有肝脾大，粪便检查发现血吸虫卵，直肠镜检查在急性期可见粘膜黄褐色颗粒，活检粘膜压片或组织病理检查发现血吸虫卵。

4.Crohn病

5.大肠癌

多数患者中年以后发病，经直肠指检常可触到肿块，结肠镜与X线钡剂灌肠检查对鉴别诊断有价值。

6.肠易激综合征

粪便有粘液但无脓血，结肠镜检查无器质性病变证据。

7.尚需与肠结核，缺血性结肠炎等鉴别。

六、治疗

主要采用内科治疗，治疗目的是控制急性发作，维持缓解，减少复发，防治并发症。

1.一般治疗

强调休息、饮食和营养。对活动期患者应充分休息，并予流质饮食，好转后改为富含营养、少渣饮食。重症或暴发型患者应入院治疗，及时纠正水，电解质平衡紊乱，贫血者可输血，低蛋白血症者输注入血清白蛋白。病情严重应禁食，并予完全胃肠外营养治疗。

2.药物治疗

(1)氨基水杨酸制剂柳氮磺胺吡啶(SASP)是治疗本病的常用药物，适用于轻、中型或重型经肾上腺糖皮质激素治疗已有缓解患者。

(2)糖皮质激素基本作用机制为非特异性抗炎和抑制免疫反应。适用于对氨基水杨酸制剂疗效不佳的轻、中型患者，特异适用于重型活动期患者及暴发型患者。注意减药速度不要太快以防反跳，减量期间加用氨基水杨酸制剂逐渐接替激素治疗。

病变局限在直肠、乙状结肠者，可用琥珀酸钠、氢化可的松、泼尼松龙或地塞米松加生理盐水作保留灌肠。

(3)免疫抑制剂硫唑嘌呤可试用于对糖皮质激素治疗效果不佳或对糖皮质激素依赖的慢性活动性病例。

3.手术治疗

紧急手术指征为：并发大出血、肠穿孔、重型患者特别是合并中毒性结肠扩张经积极内科治疗无效且伴严重毒血症者。择期手术指征：

①并发结肠癌变；

②慢性活动性病例内科治疗效果不理想而严重影响生活质量，或虽然用糖皮质激素可控制病情但副作用太大不能耐受者。一般采用全结肠切除加回肠造瘘术。

七、预后

大部分患者反复发作；少部分患者一次发作后即停止；少部分患者病情呈慢性持续活动。严重发作特别是有并发症及年龄大者预后不良，慢性持续活动反复发作频繁，预后不良，应合理选择手术治疗，病程漫长者病变危险性增加，应注意随访。

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