炎症性肠病外科百年

炎症性肠病（inflammatoryboweldiseases，IBD）包括两种病因不明的肠道慢性炎症性疾病：溃疡性结肠炎（ulcerativecolitis，UC）和克罗恩病（Crohn’sdisease，CD）。两者有相似的临床症状，放射学检查不易区分，有时甚至连病理学诊断也难以鉴别。临床上大约有15%的患者为未定型结肠炎，而且有报道同一患者可同时患有UC和CD。因治疗方法多种多样，且多于年青时发病，IBD成为当今胃肠外科医生所面临的最具挑战性的疾病之一。

目前IBD的治疗强调多学科相结合的综合治疗模式，但实际上，对于IBD患者，并没有统一的治疗方案，具体治疗方案常需根据症状、病程而定。虽然IBD新的治疗药物不断涌现，并在诱导和维持缓解方面具有一定疗效，但仍有相当一部分患者需要手术治疗。国外临床经验总结表明，近70%的CD以及约30%的UC患者最终需要外科干预。外科干预是IBD治疗的重要部分，有经验的外科医生能够准确掌握手术时机、采用正确的手术方法，这对IBD患者的治疗效果至关重要。总体来说，UC患者可经全结直肠切除术治愈，而CD的手术治疗常常仅是对其并发症的处理，并不能治愈疾病本身，且术后疾病复发率相当高（一年内达28.0%到93.0%）。

一、UC的手术发展

在我国，感染性及非感染性腹泻古而有之，但多数仅描述其临床症状，即腹泻和直肠出血，也就是所谓的“血痢”。同时，在国际上也很难考证19世纪之前是否将UC视为一种疾病。直到年，SamuelWilks医生在写给《医学时代（MedicalTimesandGazette）》杂志编辑的信中具体描述了尸解中的肠道所见，才首次提出“溃疡性结肠炎”这个专业名词。虽然一个世纪之后证实该患者所患实为CD，但UC这一名词的首次提出对医学界仍具有重大意义。年SamuelWilks医生再次报道了另一例最终确诊为UC的患者。年Lockhart-Mummery在直肠乙状结肠镜辅助下发现36例UC患者中有7例并发结肠癌，开启了此后对UC结肠癌变的不断研究探讨。随着不断的积累，到20世纪初，医院收治的UC患者已达例。此后在欧洲和美国，UC的报道不断涌现。

1.病因学的探索

UC的外科治疗方式的演变与人们对UC病因的认识改变密切相关。对于一个临床表现多样化（包括发热、腹泻、血便、肠外表现等等）的疾病，人们感到非常困惑。20世纪对UC病因的探索大致经历了三个阶段：细菌学说、精神学说以及免疫学说阶段。20世纪30年代以前，人们认为UC的发病与微生物感染密切相关，包括大肠杆菌、假单胞菌、艰难梭菌、荚膜杆菌以及伤寒杆菌等众多肠道微生物均被认为是导致UC的病原微生物。人们想尽各种办法来清除肠道中的“有害微生物”，但效果并不理想。20世纪30年代到60年代占据主导地位的精神学说强调UC患者依赖性以及强迫性的性格倾向，并提出过“UC人格”的概念。年，受到肠道牛奶过敏的启发，Andresen认为UC也是一种过敏反应，由此提出UC的免疫学假说，尤其是“结肠自身免疫”的假说。20世纪50年代后，随着6-巯基嘌呤等免疫抑制剂的有效应用，UC病因的免疫学假说得到不断的发展。然而，当前UC的病因仍不明确，包括肠道微生态、基因因素和免疫因素在内的多种因素均可能参与了UC的发病过程。

2.手术方式的探索

2.1.早期观念：保留结肠

病因认识的改变影响着手术方式的选择。在19世纪早期，基于肠道食物或花粉过敏、细菌感染等因素是UC病因的认识，加上保留结肠的意识以及腹部外科手术的限制，外科医生多采用盲肠造口术（Bertini，）、结肠造口术（Durante，）或阑尾造口术（Keetley，）加结肠灌洗来治疗UC，以减少结肠有毒物质的存留。虽然据报道这些术式短期内能起到缓解症状的作用，但疾病很快又卷土重来。该类灌洗术的使用一直持续到年左右，此后逐渐被起始于年以结肠休息为目的的单纯回肠造口术取代（BrownJY，）。年后，主流观点逐渐趋向将精神心理因素作为UC的主要病因（MurrayCD，）。基于这种观点，有人尝试用睡眠疗法来治疗UC，但效果不佳；甚至亦有行神经系统手术治疗UC的尝试。年Schlitt切除盆腔自主神经治疗UC，结果造成永久性性功能及膀胱功能损伤；年Levy还曾尝试为5例患者切除脑叶，该手术带来的不良后遗症不言自明。20世纪60年代，在初步对UC免疫机制的认识下，为调整免疫异常，胸腺切除术也曾用于UC的外科治疗。毫无疑问这些今天看来很荒谬的手术方式已然淹没在历史的洪流中。

2.2.更新观念：肠段切除与永久性造口

不愿意及时切除严重病变的结肠反映了患者对药物治愈疾病的期望，同时也反映了早期外科医生对疾病的认识不够充分以及对肠道手术风险的担忧。20世纪20年代至50年代，对UC认识逐渐加深，单纯回肠造口死亡率极高（据年Crile及Thomas报道，单纯行回肠造口或盲肠造口的死亡率为50%），病变肠道的处理成为外科医生日益







































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