直肠肛管疾病nbsp解剖阑尾

解剖

一、直肠的解剖

1．直肠的解剖

（1）直肠分段：直肠长度约12～px，分上段直肠和下段直肠，以腹膜返折为界。上段直肠的前面和两侧有腹膜覆盖，下段直肠全部位于腹膜外。

（2）直肠环肌：直肠环肌在直肠下端增厚而成为肛管内括约肌，属不随意肌，受自主神经支配，可协助排便，无括约肛门的功能。

注意：肛管外括约肌是围绕肛管的环形横纹肌，属随意肌，可括约肛门。

（3）肛垫：位于直肠、肛管结合处，也称直肠肛管移行区（痔区），为一环状、约37.5px宽的海绵状组织带，富含血管、结缔组织及与平滑肌纤维相混合的纤维性组织（Treitz肌）。Treitz肌呈网络状结构缠绕直肠静脉丛，构成一个支持性框架，将肛垫固定于内括约肌上。肛垫似一胶垫协助括约肌封闭肛门。

2．肛管的解剖肛管长约1.5～50px。齿状线是直肠与肛管交界线。齿状线上下血管、神经支配及淋巴回流均不相同。

齿状线上

齿状线下

结构

粘膜

皮肤

神经支配

自主神经（无痛感）

阴部内神经（痛觉敏感）

动脉供应

直肠上、下动脉+骶正中动脉

肛管动脉

静脉回流

直肠上静脉丛→肠系膜下静脉→门静脉

直肠下静脉丛→肛管静脉→下腔静脉

所患疾病

内痔

外痔

淋巴回流

腹主动脉旁淋巴结、髂内淋巴结

腹股沟淋巴结、髂外淋巴结

检查方法

一、直肠指检的意义及体位

1．直肠指检的意义简单而最重要的检查方法，对及早发现肛管、直肠各种疾患意义重大。直肠指检可使约75%的早期直肠癌得到确诊。直肠癌延误诊断的病例中85%是由于未作直肠指检。

2．直肠指检的体位　

（1）左侧卧位

（2）胸膝位：是检查直肠肛管最常用的体位。

（3）截石位：为直肠肛管手术时常用的体位。

（4）蹲位：适于检查内痔、脱肛及直肠息肉等。

无右侧卧位。弯腰前俯位是视诊最常用的方法。

二、特殊检查方法

1．肛门镜检查：明确肿瘤位置大小，取活组织检查。

2．乙状结肠镜检查与纤维结肠镜检查：发现病变，组织活检，还可进行治疗。

有关齿状线解剖意义的描述中，错误的是

　　A．齿状线以上淋巴引流入髂外淋巴结，以下入腹股沟淋巴结

　　B．齿状线以上发生的痔是内痔，以下的痔是外痔

　　C．齿状线以上由直肠上、下动脉供血，以下由肛管动脉供应

　　D．齿状线以上是黏膜，以下是皮肤

　　E．齿状线以上受植物神经支配，以下属阴部内神经支配

下列关于肛管直肠环的描述，正确的是

　　A．完全切断，可引起大便失禁

　　B．由直肠外括约肌组成

　　C．直肠指检时扪不到

　　D．受自主神经支配

　　E．由直肠内括约肌、肛提肌组成

1．A；2．A；

阑尾炎

急性阑尾炎

一、阑尾的解剖和生理

1．解剖

①阑尾是一条细长的盲管，长6～px，直径0.5～17.5px，起自盲肠根部，为三条结肠带的汇合点，通常为腹膜所包绕，远端游离于右下腹腔，内腔开口于回盲瓣远侧2～75px处。

②体表投影：常在右髂前上棘与脐连线的中外1/3处，称麦氏（McBurney）点。是阑尾手术切口的标志点。最常见（2/3）的部位是盲肠内侧，为回肠末端所盖。阑尾位置变异很大。

③阑尾神经：来自交感神经丛，与脊髓第10、11胸节相接，当急性阑尾炎发作时，表现为脐周牵涉痛，属内脏性疼痛（迟钝、模糊、定位不明确）。而当炎症累及腹膜时则表现为躯体感觉性痛（敏感、定位准确），临床表现为转移性右下腹痛。

④阑尾动脉：是无侧支的终末动脉，血运障碍时易发生阑尾坏死。

⑤阑尾静脉：最终汇入门静脉，当阑尾炎细菌栓子脱落时，可引起门静脉炎和细菌性肝脓肿。

⑥其他：阑尾系膜呈三角形，与回肠系膜相连，内有血管、神经和淋巴管，因其较短，常使阑尾远端弯曲而成半月形。阑尾的淋巴管引流到至结肠淋巴结。

2．阑尾生理阑尾黏膜能分泌黏液使管腔润滑，其深部的嗜银细胞是产生阑尾类癌的组织学基础。阑尾壁内有丰富淋巴组织，参与B淋巴细胞的产生与成熟。阑尾能蠕动，可将阑尾腔内的食物碎屑或粪便排至盲肠，也能吸收水分与电解质。

二、病因和病理类型

1．病因：①阑尾管腔阻塞：淋巴滤泡增生、粪石、异物、肿瘤等；②细菌入侵：G—杆菌及厌氧菌繁殖；③胃肠道疾病影响。

2．病理类型

①急性单纯性阑尾炎：病变早期，阑尾管腔阻塞，各层均有水肿和中性粒细胞浸润，黏膜表面有小溃疡和出血点。

②急性化脓性阑尾炎：炎症加重，阑尾肿胀明显，浆膜高度充血，有脓性渗出物附着。

③坏疽性及穿孔性阑尾炎：病变进一步加剧，阑尾管壁坏死或部分坏死，呈紫黑色或黑色，可发生穿孔，引起急性腹膜炎。

④阑尾周围脓肿：急性阑尾炎化脓坏疽时，大网膜移至右下腹，将阑尾包裹并形成粘连，形成炎性包块或阑尾周围脓肿。

三、临床表现

1．症状

（1）腹痛：70％～80％的急性阑尾炎具有典型的转移性腹痛的特点，腹痛多起于脐周部和上腹部，6～8小时后转移并固定在右下腹部，呈持续性加重。

（2）其它胃肠道症状：恶心、呕吐常很早发生，但程度较轻。盆位阑尾炎时炎症刺激直肠和膀胱，可引起里急后重感和排尿疼痛等症状。弥漫性腹膜炎时可致麻痹性肠梗阻。

（3）全身症状：早期有乏力、头痛等。炎症加重时可有出汗、口渴、脉速、发热等全身感染中毒症状。阑尾穿孔或并发门静脉炎时可出现畏寒、高热或轻度黄疸。

2．体征

（1）右下腹压痛：压痛点始终固定在麦氏点是阑尾炎常见的重要体征。

（2）腹膜刺激征：腹肌紧张、反跳痛和肠鸣音减弱或消失等，提示阑尾炎已发展到化脓、坏疽或穿孔的阶段。

（3）右下腹包块：可能为阑尾周围脓肿。

（4）其他可协助诊断的体征：

①结肠充气试验：一手压住左下腹部，另一手反复压迫近侧结肠，引起右下腹痛者为阳性。

②腰大肌试验：左侧卧位，使右下肢后伸，引起右下腹疼痛者为阳性，说明阑尾为盲肠后位，靠近腰大肌前方。

③闭孔内肌试验：屈曲右髋并被动内旋，引起右下腹疼痛者为阳性，说明阑尾靠近闭孔内肌。

④直肠指诊：直肠右前壁触痛，提示阑尾位于盆腔或炎症已波及盆腔。直肠前壁不仅有触痛且有饱满感或波动感，提示有直肠膀胱隐窝处积脓。

3．实验室检查：

（1）血常规：白细胞计数及中性粒细胞比例增高。如升高不明显，则应反复检查，逐渐升高则有诊断价值。

（2）尿常规：若炎性阑尾与输尿管或膀胱接近，尿中可出现少量红细胞。若明显血尿则应考虑泌尿系结石等病变。

四、诊断与鉴别诊断

1．诊断：根据转移性腹痛和右下腹局限性压痛的特点，即可确诊。

2．鉴别诊断：应与消化性溃疡穿孔、右侧输尿管结石、妇产科疾病、急性肠系膜淋巴结炎等鉴别。

注意：①对急性阑尾炎诊断最有意义的临床症状是转移性右下腹疼痛。

②对急性阑尾炎诊断最有意义的体征是右下腹固定性压痛。其阳性意义大于腰大

肌试验、闭孔内肌试验、结肠充气试验阳性。

③痛程较长的急性阑尾炎，可发展为阑尾周围脓肿，解题时应注意此知识点。

④阑尾炎炎症可经阑尾静脉→回结肠静脉→门静脉→肝脏，故急性阑尾炎可引起

门静脉炎、肝脓肿。

⑤急性阑尾炎的渗液可经右下腹髂窝流至盆腔，引起急性盆腔炎。

五、并发症

1．腹腔脓肿：常发生在盆腔、膈下或肠间隙，表现为腹胀、压痛性包块及全身中毒症状。多为阑尾炎未及时治疗所致。应穿刺或置管引流，B超、CT可助定位。治愈3个月后可行阑尾切除术。

2．内、外瘘形成：阑尾周围脓肿引流不及时，脓肿可向小肠、大肠、膀胱、阴道或腹壁穿破，形成内、外瘘，脓液得以经瘘管排出。造影可了解瘘管走行。

3．门静脉炎：系阑尾静脉中感染性血栓脱落，沿肠系膜上静脉至门静脉导致，可发展成细菌性肝脓肿。

六、治疗与手术并发症

1．手术治疗：早期手术治疗，既安全，又可防止并发症的发生。

（1）急性单纯性阑尾炎：行阑尾切除术，切口一期缝合。

（2）急性化脓、坏疽性或穿孔性阑尾炎：行阑尾切除术。如腹腔已有脓液，可清除脓液后关闭腹膜，切口置引流条，根据腹腔感染程度、积脓多少决定是否放置腹腔引流管。

（3）阑尾周围脓肿：阑尾脓肿尚未破溃穿孔时，可切除阑尾。如脓肿已局限在右下腹，病情又平稳，不必强求做阑尾切除术，可给予抗生素，并加强全身支持治疗，以促进脓液吸收、脓肿消退。如无局限趋势，应行切开引流术。

2．手术并发症

（1）切口感染：最常见。多因手术时污染切口、残留血肿和异物、引流不畅所致。

（2）出血：阑尾系膜的结扎线松脱可引起腹腔内大出血。阑尾残端结扎线松脱，而荷包缝合又较紧时，出血可流入盲肠肠管内，引起下消化道大出血。

（3）粘连性肠梗阻：多因手术创伤、局部炎症、切口异物、术后卧床所致。

（4）阑尾残株炎：阑尾残端超过25px时，术后残株易复发炎症。

（5）粪瘘：断端结扎线脱落、盲肠壁损伤、盲肠原有结核、癌等病变。引流管硬，压迫盲肠壁引起坏死等原因造成。

七、特殊类型阑尾炎

临床特点

处理原则

婴幼儿

①病情发展快且重，早期即出现高热、呕吐等

②右下腹体征不明显、不典型，局部明显压痛及肌紧张是小儿阑尾炎的重要体征

③穿孔率达30％，并发症及死亡率较高

早期手术，纠正脱水，应用广谱抗生素等。如有穿孔应充分引流

老年人

①症状、体征不典型，临床表现轻而病理改变重，体温及白细胞升高均不明显，容易延误诊治

②阑尾缺血坏死、穿孔和其他并发症的发生率较高

及时手术治疗，同时注意内科疾病的处理

妊娠期

①因盲肠被子宫推压上移，压痛点偏向上外侧

②因腹肌被伸直而使压痛和肌紧张等体征不明显

③因子宫增大，腹膜炎不易被局限而在腹腔内扩散

④炎症发展后易导致流产和早产

①妊娠后期的感染难控制，应尽早行阑尾切除术

②手术切口需偏高，操作要细致，尽量不用引流管，减少对子宫的刺激

③临产期的急性阑尾炎如合并穿孔或全身感染症状严重时，可行剖腹产术，同时切除病变阑尾

支配阑尾的神经是交感神经腹腔丛和

A．内脏小神经

B．第10胸神经

C．第12胸神经D．内脏大神经E．第1腰神经

阑尾易发生坏死的解剖因素是A．阑尾腔狭细B．阑尾为盲端器官C．阑尾动脉为无侧支终末血管D．阑尾腔内细菌含量大

E．阑尾扭曲

急性阑尾炎常见的典型临床表现A．阵发性右下腹痛B．腰大肌试验阳性C．发热D．转移性腹痛

E．恶心、呕吐

关于小儿急性阑尾炎，错误的是A．病情发展快且重B．右下腹体征明显C．穿孔率达80％D．并发症及死亡率较高E．宜早期手术

老年急性阑尾炎的临床特点是A．阑尾容易缺血、坏死B．腹痛、恶心明显C．常有寒战、高热D．右下腹压痛明显E．显著腹肌紧张

女，27岁，妊娠4个月，因转移性右下腹痛2h就诊。经检查诊断为急性阑尾炎，其治疗措施错误的是A．行阑尾切除术B．围手术期加用黄体酮C．手术切口应偏低D．尽量不用腹腔引流E．可应用广谱抗生素

1．B；2．C；3．D；4．B；5．A；6．C

1．掌握急性胰腺炎的病因。胰腺自身消化的病变过程。胰腺炎腹痛特点，常发生于饮酒或暴饮暴食后，弯腰体位可减轻。血淀粉酶起病后8h开始升高，48～72h下降，持续3～5d；尿淀粉酶升高的时间。

2．出血坏死型胰腺炎的特殊体征。血钙如低于1.75mmol／L为预后不良征兆。

3．急性胰腺炎的鉴别诊断。

4．抑制或减少胰液分泌的药物。抑制胰酶活性的药物。

5．慢性胰腺炎病因，我国以胆道疾病的长期存在为主，西方国家以嗜酒为主。

6．慢性胰腺炎查体的特点为腹部压痛轻，与腹痛程度不相称。

7．慢性胰腺炎的影像学改变，特征为可见钙化斑。

肠易激综合征（IBS）

肠易激综合征是最常见的一种功能性肠道疾病，以腹痛或腹部不适伴排便习惯改变为特征。中青年女性多见，需经检查排除可引起上述症状的器质性疾病方可考虑本病。

一、临床表现

最主要的临床表现是腹痛、排便习惯和粪便性状的改变，起病隐匿。精神、饮食等因素往往可诱使症状复发或加重。症状反复发作或慢性迁延，病程长达数年至数十年，但全身健康状况不受影响。

1．消化道症状：

①腹痛：部位不定，以下腹和左下腹多见。大多于排便或排气后缓解。

②腹泻：每日3～5次，少数可达十数次。多呈稀糊状，也可为成形软便或稀水样便。多带有黏液，部分患者粪质少而黏液量很多，无脓血。部分患者腹泻与便秘交替发生。排便不干扰睡眠。

③便秘：粪便量少、干结，呈细杆状或羊粪状，表面可附黏液。

④其他：腹胀感，排便不净感、排便急迫感及消化不良症状。

2．全身症状：抑郁、失眠、焦虑、头昏、头痛等精神症状。

3．体征：无明显体征，相应部位可有轻压痛，可扪及腊肠样肠管，直肠指检可感到肛门痉挛、张力较高，可有触痛。

4．分型：①腹泻型；②便秘型；③腹泻便秘交替型。

二、诊断——罗马Ⅲ诊断标准

1．病程半年以上且近3个月来持续出现腹部不适或腹痛，并伴有下列特点中至少两项：①症状在排便后改善；②症状发生伴随排便次数改变；③症状发生伴随粪便性状改变。

2．以下症状不是诊断所必备，但属常见症状，这些症状越多越支持IBS的诊断：①排便频率异常（每天排便＞3次或每周＜3次）；②粪便性状异常（块状/硬便或稀水样便）；③粪便排出过程异常（费力、急迫感、排便不尽感）；④黏液便；⑤胃肠胀气或腹部膨胀感。

3．缺乏可解释症状的形态学改变和生化异常。

三、治疗

本病并无器质性病变，只是一种功能性肠病，因此治疗的重点在于调节肠道功能和精神因素的影响。

男，25岁。间断脓血便2年，大便成形或糊状，每天1～3次，有时里急后重，抗生素治疗无效。最可能的诊断是

　　A．溃疡性结肠炎

　　B．Crohn病

　　C．慢性细菌性痢疾

　　D．肠结核

　　E．阿米巴肠炎

30岁男性，腹痛、腹泻半个月，大便4～8次/d，便量多，为暗红色，有腥臭味，肉眼可见血液及黏液，患者无发热，左下腹隐痛，大便镜检：WBC10～15个/HP，RBC满视野，该患者最可能的诊断是

　　A．细菌性痢疾

　　B．肠伤寒合并肠出血

　　C．阿米巴痢疾

　　D．溃疡性结肠炎

　　E．血吸虫病

女，38岁，腹泻1年。体检发现肛瘘，结肠镜示回盲部铺路石样改变，最可能的诊断是

　　A．结肠癌

　　B．溃疡性结肠炎

　　C．细菌性痢疾

　　D．克罗恩病

　　E．肠结核

1．A；2．D；3．D

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