常见妇科疾病诊断写妇科病历所需内容

常见妇科疾病诊断——写妇科病历所需内容

子宫肌瘤

（1）子宫腺肌病：常与子宫肌瘤并存，表现为继发性痛经，进行性加剧，子宫均匀性增大，但很少超过孕12周大小，有时可在后穹隆触及痛性结节，最后确诊有赖于病理诊断。该患者无痛经史，妇检宫体增大如孕4+月大小，阴超示子宫中位68**75mm，肌层回声不均匀，宫底部突起肌层内低回声**mm，肌层内另一低回声45*40*56mm，宫腔节育器宫型。故该诊断可能性小，暂不考虑。

（2）妊娠子宫：有停经史，子宫随妊娠月份增大而增大变软，超声见宫内孕囊，该患者无停经史，妇检：子宫增大如孕4+月大小，阴超示子宫中位68**75mm，肌层回声不均匀，宫底部突起肌层内低回声**mm，肌层内另一低回声45*40*56mm，宫腔节育器宫型。故此诊断可排除。

（3）卵巢肿瘤：较小、早期无症状，多为偏于子宫一侧的实性肿块，与宫体分开，不随宫颈上下移动，通过三合诊确定子宫与卵巢的关系及B超可帮助明确。该患者妇检：宫体：前位，孕4+月大小，压痛（－），附件：双侧未及明显肿块及压痛。阴超示子宫中位68**75mm，肌层回声不均匀，宫底部突起肌层内低回声**mm，肌层内另一低回声45*40*56mm，宫腔节育器宫型。故此诊断可排除。

（4）盆腔炎性块物：多有盆腔感染史，伴有发热，腹痛，阴道分泌物增多，妇检多在宫旁触及增大的压痛块状物，血白分异常增高，抗炎治疗有效，该患者无上述症状、体征，妇检：宫体：前位，孕4+月大小，压痛（－），附件：双侧未及明显肿块及压痛。阴超示子宫中位68**75mm，肌层回声不均匀，宫底部突起肌层内低回声**mm，肌层内另一低回声45*40*56mm，宫腔节育器宫型。故此诊断暂不考虑。

（5）子宫畸形：双子宫或残角子宫常易误诊为子宫肌瘤，自幼即有，B超可协助诊断。该患者超声及人流术均未提示子宫畸形，故此诊断可排除。

卵巢肿瘤：

（1）子宫内膜异位症：常表现为继发性痛经，进行性加剧，妇检一侧或双侧附件处触及与子宫相连的囊性偏实不活动包块，往往有轻压痛。该患者无痛经史，妇检：左侧附件区及一7cm大小包块，无压痛；B超提示子宫前位56×55×49mm，内膜4mm，见Y型节育器，左卵巢内无回声，大小为19mm，另一16mm，紧贴左卵巢旁见无回声，大小为78*62*71mm，形态规则，边界清，透声好。肿瘤标志物CA正常。故此诊断可能性小，暂不考虑。

（2）卵巢恶性肿瘤：发病快，病程短，晚期有腹胀、腹部肿块及腹水表现，妇科检查附件双侧多，固定，实性或半实半囊，表面结节状不平，常伴腹水，血性，B超液性暗区内见杂乱光团、光点，肿块界线不清楚，肿瘤标志物异常，患者妇检：左侧附件区及一7cm大小包块，无压痛；B超提示子宫前位56×55×49mm，内膜4mm，见Y型节育器，左卵巢内无回声，大小为19mm，另一16mm，紧贴左卵巢旁见无回声，大小为78*62*71mm，形态规则，边界清，透声好。肿瘤标志物在正常范围内，故此诊断暂不考虑。

（3）卵巢瘤样病变：滤泡囊肿和黄体囊肿最常见。多为单侧，直径小于5cm，壁薄，暂行观察或口服避孕药，2月内自行消失，该患者妇科检查：左侧附件区及一7cm大小包块，无压痛；B超提示子宫前位56×55×49mm，内膜4mm，见Y型节育器，左卵巢内无回声，大小为19mm，另一16mm，紧贴左卵巢旁见无回声，大小为78*62*71mm，形态规则，边界清，透声好。故此诊断可排除。

（4）子宫肌瘤：浆膜下肌瘤或肌瘤囊性变易与卵巢实质性肿瘤或囊肿相混淆，肌瘤常为多发性，与子宫相连，检查时肿瘤随宫体及宫颈移动，B超可协助鉴别。该患者妇科检查：宫体：前位，常大，左侧附件区及一7cm大小包块，无压痛；B超提示子宫前位56×55×49mm，内膜4mm，见Y型节育器，左卵巢内无回声，大小为19mm，另一16mm，紧贴左卵巢旁见无回声，大小为78*62*71mm，形态规则，边界清，透声好。故此诊断可排除。

（5）盆腔炎性块物：多有盆腔感染史，伴有发热，腹痛，阴道分泌物增多，妇检多在宫旁触及增大的压痛块状物，血白分异常增高，抗炎治疗有效，该患者无上述症状、体征，B超提示子宫前位56×55×49mm，内膜4mm，见Y型节育器，左卵巢内无回声，大小为19mm，另一16mm，紧贴左卵巢旁见无回声，大小为78*62*71mm，形态规则，边界清，透声好。故此诊断可初步排除。

宫腔占位（子宫内膜息肉？）

（1）子宫内膜息肉：多有月经改变史，经量增多，妇检：子宫附件无异常，阴超可见宫内异常回声。该患者因B超提示宫腔占位3月入院，B超示子宫前位40×42×39mm，宫腔内回声紊乱11*20mm，子宫后壁肌层内低回声，大小为10*11*17mm，双侧卵巢（-）。故此诊断可能性大，需宫腔镜检查进一步明确诊断。

（2）子宫内膜癌：多为绝经后阴道出血、流液、疼痛、晚期恶液质表现，妇检子宫增大，质软，B超示宫内实质性不均回声，形态不规则，宫腔线消失，病理检查可确诊，该患者无绝经后阴道出血，妇科检查宫颈：光，宫体：前位，常大，压痛（-），附件：双侧未及明显包块及压痛。B超示子宫前位40×42×39mm，宫腔内回声紊乱11*20mm，子宫后壁肌层内低回声，大小为10*11*17mm，双侧卵巢（-）。根据病史此诊断可能性小，需术后病理进一步明确诊断。

（3）子宫粘膜下肌瘤：多有月经改变史，经量增多，妇检：有时在宫颈口可见鲜红球状块物，阴道B超可见宫内异常回声。该患者因B超提示宫腔占位3月入院，妇检：宫颈：光，宫体：前位，常大，压痛（-），阴超示子宫前位40×42×39mm，宫腔内回声紊乱11*20mm，子宫后壁肌层内低回声，大小为10*11*17mm，双侧卵巢（-）。故此诊断可能性小，暂不考虑。

（4）子宫内膜炎：常有发热、腹痛，阴道排液增多，呈脓性或血性，妇检：子宫增大、质软，有压痛。该患者无上述症状、体征，B超示子宫前位40×42×39mm，宫腔内回声紊乱11*20mm，子宫后壁肌层内低回声，大小为10*11*17mm，双侧卵巢（-）。故此诊断可排除。（5）子宫内膜结核：常由输卵管结核蔓延而来，妇科检查子宫缩小，粘连活动受限，B超无明显异常。该患者无结核病史，B超示子宫前位40×42×39mm，宫腔内回声紊乱11*20mm，子宫后壁肌层内低回声，大小为10*11*17mm，双侧卵巢（-）。故此诊断暂不考虑。

异位妊娠

（1）先兆流产：有停经史，早孕反应，下腹痛及阴道不规则出血，妇检宫体增大变软，宫内见孕囊，血尿HCG阳性，该患者因停经38天，不规则阴道流血4天入院，阴超示子宫前位44×42×42mm，内膜7mm，宫内未见孕囊，左卵巢16*20*22mm，其外侧回声紊乱，大小为9*14*16mm，右侧卵巢16*24*25mm。故此诊断可能性小，需进一步随访B超和血HCG明确诊断。（2）黄体破裂：无停经史，多发生于月经中后期，性生活后出现的一侧下腹痛，妇科检查及B超均提示附件区包块，有压痛，盆腔少量积液，尿HCG阴性，该患者因停经38天，不规则阴道流血4天入院，阴超示子宫前位44×42×42mm，内膜7mm，宫内未见孕囊，左卵巢16*20*22mm，其外侧回声紊乱，大小为9*14*16mm，右侧卵巢16*24*25mm。尿HCG：阳性。故此诊断暂不考虑。

（3）功血：多有月经改变史，有时先有数周停经，然后阴道流血，妇检子宫无异常，尿HCG阴性，该患者因停经38天，不规则阴道流血4天入院，尿HCG：阳性，阴超示子宫前位44×42×42mm，内膜7mm，宫内未见孕囊，左卵巢16*20*22mm，其外侧回声紊乱，大小为9*14*16mm，右侧卵巢16*24*25mm。故此诊断可排除。

（4）葡萄胎：有停经史，下腹痛及阴道不规则出血，早孕反应剧烈，妇检宫体异常增大变软，B超宫内未见孕囊，为落雪样回声，血尿HCG异常增高，该患者因停经38天，不规则阴道流血4天入院，阴超示子宫前位44×42×42mm，内膜7mm，宫内未见孕囊，左卵巢16*20*22mm，其外侧回声紊乱，大小为9*14*16mm，右侧卵巢16*24*25mm。β-HCG.10IU/L。故此诊断可排除。

（5）卵巢肿瘤蒂扭转：有卵巢肿瘤史，体位改变后突发下腹痛，妇检附件包块，蒂部触痛明显，该患者无卵巢肿瘤病史，因停经38天，不规则阴道流血4天入院，尿HCG阳性，妇科检查宫体：前位，常大，无压痛，附件：左侧增厚感，压痛（-），右侧（－）。阴超示子宫前位44×42×42mm，内膜7mm，宫内未见孕囊，左卵巢16*20*22mm，其外侧回声紊乱，大小为9*14*16mm，右侧卵巢16*24*25mm。故此诊断暂不考虑。

黄体破裂

（1）异位妊娠：有停经史，不规则阴道出血及下腹痛，妇检：宫体常大，附件区可有压痛,血尿HCG阳性，B超宫内未见孕囊，附件区可见异常包块及、或盆腔积液。该患者无停经史和不规则阴道流血史，B超示子宫前位54*50*48mm，宫内见孕囊，大小22*23*25mm，左卵巢13*17*18mm，右侧卵巢见囊性为主混合性回声，大小29*37*40mm，边界欠清，可见稀疏血流，后凹积液9mm。故该诊断暂不考虑。

（2）卵巢肿瘤蒂扭转：有卵巢肿瘤史，体位改变后突发下腹痛，无腹腔内出血，妇检：附件包块，蒂部触痛明显，B超可帮助诊断。该患者无卵巢肿瘤病史，B超提示子宫前位54*50*48mm，宫内见孕囊，大小22*23*25mm，左卵巢13*17*18mm，右侧卵巢见囊性为主混合性回声，大小29*37*40mm，边界欠清，可见稀疏血流，后凹积液9mm。故此诊断暂不考虑。（3）盆腔炎性块物：多有盆腔感染史，伴有发热，腹痛，阴道分泌物增多，妇检多在宫旁触及增大的压痛块状物，血白分异常增高，抗炎治疗有效。该患者无上述症状、体征，B超示子宫前位54*50*48mm，宫内见孕囊，大小22*23*25mm，左卵巢13*17*18mm，右侧卵巢见囊性为主混合性回声，大小29*37*40mm，边界欠清，可见稀疏血流，后凹积液9mm。故此诊断暂不考虑。

（4）急性阑尾炎：有转移性右下腹痛，查体麦氏点压痛，血白分升高。该患者无转移性右下腹痛，B超示子宫前位54*50*48mm，宫内见孕囊，大小22*23*25mm，左卵巢13*17*18mm，右侧卵巢见囊性为主混合性回声，大小29*37*40mm，边界欠清，可见稀疏血流，后凹积液9mm。故此诊断暂不考虑。

稽留流产

（1）先兆流产：妊娠12周前，出现少量阴道流血，继之出现阵发性下腹痛或腰背痛，妇检宫口未开，胎膜未破，妊娠产物未排出，子宫大小与停经周数相符。该患者因停经3+月，不规则阴道流血1天入院，B超提示子宫前位89*89*70mm，见孕囊66*66*46mm，头臀长42mm，未见胎心。故此诊断可排除。

（2）难免流产：指流产已不可避免，由先兆流产发展而来，此时阴道流血增多，阵发性下腹痛加重或出现阴道流液，妇科检查宫颈口已扩张，有时可见胚胎组织或胎囊堵塞于宫颈口内。该患者妇科检查：宫颈：轻糜，口闭，未见组织物嵌顿，B超提示子宫前位89*89*70mm，见孕囊66*66*46mm，头臀长42mm，未见胎心。故此诊断暂不考虑。

（3）不全流产：指妊娠产物已部分排出体外，尚有部分残留于宫腔内，子宫出血不止，妇检宫颈口已扩张，不断有血液自宫颈口流出，有时尚见胎盘组织堵塞于宫颈口或部分妊娠产物已排出于阴道内，一般子宫略小于停经周数。该患者因停经3+月，阴道流血1天入院，未见组织物排出，妇科检查宫颈：轻糜，口闭，未见组织物嵌顿，B超提示子宫前位89*89*70mm，见孕囊66*66*46mm，头臀长42mm，未见胎心。故此诊断可排除。

（4）葡萄胎：多有停经史，出现妊娠呕吐较正常妊娠早，持续时间长，且症状严重。常伴有高血压，子宫异常增大，变软，且有停经后阴道出血。B超宫内未见孕囊，见充满弥漫分布的光点和小囊样无回声区。该患者B超示子宫前位89*89*70mm，见孕囊66*66*46mm，头臀长42mm，未见胎心。故此诊断可排除。

（5）异位妊娠:有停经史,下腹痛及阴道不规则出血,妇检宫体增大变软,宫内未见孕囊,血尿HCG阳性,该患者B超示子宫前位89*89*70mm，见孕囊66*66*46mm，头臀长42mm，未见胎心。故该诊断可排除。

（6）功血：多有月经改变史，有时先有数周停经，然后阴道流血，妇检子宫无异常，尿HCG阴性。该患者血HCG阳性，B超提示子宫前位89*89*70mm，见孕囊66*66*46mm，头臀长42mm，未见胎心。故此诊断可排除。

盆腔炎：

（1）卵巢肿瘤蒂扭转：有卵巢肿瘤史，体位改变后突发下腹痛，妇检附件包块，蒂部触痛明显，该患者无卵巢肿瘤病史，因下腹痛5天入院，抗炎治疗后腹痛较前缓解。B超提示子宫后位55*45*40mm，内膜6mm，右侧见囊性为主混合性回声，大小为47*64*65mm，血流不丰富，左侧见囊性为主混合性回声，大小为41*54*56mm，血流不丰富，后凹积液13mm，提示双侧囊性为主混合性块。故此诊断暂不考虑。

（2）异位妊娠:有停经史,下腹痛及阴道不规则出血,妇检宫体增大变软,宫内未见孕囊,血尿HCG阳性,该患者无停经史和阴道不规则出血，血HCG阴性，B超提示子宫后位55*45*40mm，内膜6mm，右侧见囊性为主混合性回声，大小为47*64*65mm，血流不丰富，左侧见囊性为主混合性回声，大小为41*54*56mm，血流不丰富，后凹积液13mm，提示双侧囊性为主混合性块。故此诊断可排除。

（3）急性阑尾炎：转移性右下腹痛，检查麦氏点压痛，反跳痛明显。血白分升高。该患者无转移性右下腹痛，B超提示子宫后位55*45*40mm，内膜6mm，右侧见囊性为主混合性回声，大小为47*64*65mm，血流不丰富，左侧见囊性为主混合性回声，大小为41*54*56mm，血流不丰富，后凹积液13mm，提示双侧囊性为主混合性块。故此诊断可排除。

（4）黄体破裂：多发生于月经中后期，性生活后出现的一侧下腹痛，妇科检查及B超均提示附件区包块，有压痛,盆腔少量积液，尿HCG阴性。该患者因下腹痛5天入院，抗炎治疗后腹痛缓解，B超示子宫后位55*45*40mm，内膜6mm，右侧见囊性为主混合性回声，大小为47*64*65mm，血流不丰富，左侧见囊性为主混合性回声，大小为41*54*56mm，血流不丰富，后凹积液13mm，提示双侧囊性为主混合性块。故此诊断暂不考虑。

（5）子宫肌瘤变性：子宫肌瘤常为多发，与子宫相连，并伴有月经过多等症状，检查时肿瘤随宫体及宫颈移动。若肌瘤变性，可引起剧烈腹痛，进行性加重。该患者因下腹痛5天，妇科检查：外阴：已婚式，阴道：畅，见中量黄色分泌物，宫颈：轻糜，充血，口闭，举痛（-），宫体：后位，常大，压痛（-），附件：双侧各及约7cm大小包块，压痛（±）。B超示子宫后位55*45*40mm，内膜6mm，右侧见囊性为主混合性回声，大小为47*64*65mm，血流不丰富，左侧见囊性为主混合性回声，大小为41*54*56mm，血流不丰富，后凹积液13mm，提示双侧囊性为主混合性块。故此诊断暂不考虑。

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