尤氏中医四维疗法

尤氏中医四维疗法

笔者临床总结“尤氏中医四维疗法”辨治诸病，以飨同道。“四维”即“病证时体”，通过辨病症、辨证型、辨时间、辨体质四个维度综合辨治。

1、辨病症

现代医学诊断与中医诊断完全一致，但中医诊断还有部分补充与特色。

即中医诊断完全包括现代医学诊断，但现代医学诊断不能完全替代中医诊断。

以痛经为例。

相同点：

现代医学把痛经分为原发性痛经和继发性痛经两种。中医诊断对此完全一致。

不同点一：

但中医根据临床实际，原发性痛经有一种特殊类型，即膜样性痛经。

不同点二：

按中医病症分类，参照现代医学理论与临床用药经验等方面，还可将痛经分为非癥瘕类痛经和癥瘕类痛经两大类。其中，非癥瘕类痛经主要是原发性痛经，盆腔炎症或宫颈炎等引起的痛经；癥瘕类痛经主要包括子宫内膜异位症、子宫腺肌病、部分盆腔炎、妇科肿瘤等引起的痛经。这两类痛经在临床用药时的主要区别是，癥瘕类痛经在非癥瘕类痛经治疗的基础上，还必须使用活血消癥、软坚散结类药物才能起到明显效果。

辨病症的意义在于：

有利于疾病的认识，治疗方案的选择，判断轻重缓急、预后等。

如，原发性痛经的治疗相对容易，子宫内膜异位症和子宫腺肌病的治疗相对困难，膜样性痛经的治疗介于二者之间，中医疗效显著。

2、辨证型

笔者强烈反对一切固定的辨证分型。

此类固定分型，看似条分缕析，实质上是机械僵化。

以痛经为例。

临床上，经常遇到辨证困难的情况，主要有以下两种原因：

1）病症兼夹。除了痛经还兼有多种妇科或内外科疾病，如子宫肌瘤、乳腺增生、慢性胃炎、慢性肠炎等。

2）证型兼夹。虚实并见，多种证型交错互现。

其实，对癥瘕类痛经，还要辨别癥瘕的情况，辨证时不可机械。

为了能灵活而精准地辨证，可以使用笔者独创的“病机辨证新法”。辨治任何疾病都可以将其分成三步，即辨病性、辨病位以及综合分析病机。于是得到以下三张表格。

表1：病性分析表

虚实

病性

特点

虚

五虚

精

主生长发育生殖

气

主动力升提

血

主色泽营养

阴

主有形物质

阳

主能量热量

实

六淫

风

散动状态

寒

冷凝状态

暑

燔灼状态

湿

粘滞状态

燥

干收状态

热（火）

炎上状态

七郁

水

水液停聚于体表皮下

饮

水液停聚于脏器及间隙

痰

水液聚集成包块

浊

水液成痈化脓

瘀

血瘀

滞

气滞

积

实质性包块（癥瘕积聚）

表2：病位分析表

临证表现

辨证

病位

经络

脏腑

表3：病机分析表

病位

病性

病机

以上三张表格，以表1为核心，即根据确定的病性结论，进一步确定病位，最终综合分析病性和病位得到病机。

应用举例：

蒲辅周医案：何某某，女，21岁，未婚。3年前因寒夜起床大便，感受冷气昏倒，此后每次月经来潮时，即发生麻木抽搐，经后始平，腹痛量多有紫血块，医院治疗二年余，未见显效，诊其脉象弦虚，舌正无苔。

表1：病性分析表

虚实

病性

临证表现

虚

五虚

精

-

气

经血量多3年，脉象虚

血

经血量多3年，脉象弦虚，舌正无苔

阴

-

阳

-

实

六淫

风

每次月经来潮时，即发生麻木抽搐，经后始平，脉弦

寒

3年前因寒夜起床大便，感受冷气昏倒，此后发病

暑

-

湿

-

燥

-

热（火）

-

七郁

水

-

饮

-

痰

-

浊

-

瘀

麻木，腹痛量多有紫血块

滞

-

积

-

病性分析

气血不足，血虚为主，风寒夹瘀，寒瘀为著

表2：病位分析表

临证表现

辨证

病位

经络

每次月经来潮时，即发生麻木抽搐，经后始平，腹痛

足厥阴肝经

脏腑

每次月经来潮时，腹痛量多有紫血块

胞宫

表3：病机分析表

病位

足厥阴肝经、胞宫

病性

气血不足，血虚为主，风寒夹瘀，寒瘀为著

病机

足厥阴肝经气血不足，血虚为主，风寒夹瘀，寒瘀凝滞胞宫

原案辨证及处方：

乃本体血虚，风冷之气，乘虚而入，邪气附着，营卫失和，以致经期抽搐，治宜调和营卫，祛风活络。

处方：当归、桂枝各二钱，吴萸八分，细辛七分，黄芪、白芍各三钱，防风、川芎各一钱五分，桑寄生四钱，生姜三片，大枣三枚。

连服七剂。下月行经，即无抽搐，但感觉麻木未除，仍用前法。经净后，即停汤剂，早晚服十全大补丸二钱。再至下月经期，麻木亦微，唯腹部仍有不适感，已不似从前疼痛，经期仍服汤剂，经后，早服十全大补丸二钱，晚服虎骨木瓜丸二钱。数月后诸证平，经期亦复正常。

处方分析表

虚实

病性

临证表现

虚

五虚

精

-

气

经血量多3年，脉象虚

（初诊：黄芪三钱、大枣三枚）

（继用，十全大补丸二钱）

血

经血量多3年，脉象弦虚，舌正无苔

（初诊：当归二钱，白芍各三钱，川芎一钱五分，桑寄生四钱，大枣三枚）

（继用，十全大补丸二钱）

阴

-

阳

-

实

六淫

风

每次月经来潮时，即发生麻木抽搐，经后始平，脉弦

（初诊：桂枝各二钱，细辛七分，防风、川芎各一钱五分，桑寄生四钱，生姜三片）

寒

3年前因寒夜起床大便，感受冷气昏倒，此后发病

（初诊：桂枝各二钱，吴萸八分，细辛七分，生姜三片）

暑

-

湿

-

燥

-

热（火）

-

七郁

水

-

饮

-

痰

-

浊

-

瘀

麻木，腹痛量多有紫血块

（初诊：当归、桂枝各二钱，白芍各三钱，川芎各一钱五分，桑寄生四钱）

（继用，虎骨木瓜丸二钱）

滞

-

积

-

3、辨时间

时间规律容易被多数医家忽略，其实非常重要。

时间规律主要有：大司天（60年）、五运六气（12年）、年、节气、月、日、时。

两千年大司天表

甲子

公元

公元

大司天

在泉

代表医家

46

4

63

少阳相火

厥阴风木

47

64

阳明燥金

少阴君火

48

太阳寒水

太阴湿土

张仲景（约-）

49

厥阴风木

少阳相火

王叔和(—)

50

少阴君火

阳明燥金

葛洪(-)

51

太阴湿土

太阳寒水

52

少阳相火

厥阴风木

53

阳明燥金

少阴君火

54

太阳寒水

太阴湿土

55

厥阴风木

少阳相火

孙思邈（-）

56

少阴君火

阳明燥金

57

太阴湿土

太阳寒水

58

少阳相火

厥阴风木

59

阳明燥金

少阴君火

60

太阳寒水

太阴湿土

61

厥阴风木

少阳相火

62

少阴君火

阳明燥金

63

太阴湿土

太阳寒水

钱乙（-）

庞安时（-）

64

少阳相火

厥阴风木

刘完素（-）

张元素（-4）

65

阳明燥金

少阴君火

张从正(-）

李东垣(-)

66

太阳寒水

太阴湿土

67

厥阴风木

少阳相火

朱丹溪（-）

68

少阴君火

阳明燥金

69

太阴湿土

太阳寒水

70

3

少阳相火

厥阴风木

71

4

阳明燥金

少阴君火

李时珍（-）

王肯堂（-）

72

太阳寒水

太阴湿土

张景岳（-）

73

厥阴风木

少阳相火

吴又可（-）

叶天士（-）

薛生白（-)

74

少阴君火

阳明燥金

余师愚（1-）

杨栗山(-）

75

太阴湿土

太阳寒水

吴鞠通（-6）

76

少阳相火

厥阴风木

王孟英（-）

陆懋修（-）

77

阳明燥金

少阴君火

蒲辅周（-）

78

太阳寒水

太阴湿土

79

厥阴风木

少阳相火

现在

80

3

少阴君火

阳明燥金

“大司天”之说，源自北宋邵雍“元会运世”理论。在《皇极经世》中，邵雍创造了“元会运世”历史年代划分法，以三十年为一“世”，以十二世为一“运”，三十运为一“会”，十二会为一“元”，一元计十二万九千六百年。

清代医家陆懋修在所著《世补斋医书》中说：“余则更以六十年一气之大司天计之。余盖本于外曾祖王朴庄先生引《内经》七百二十气，凡三十岁而为一纪，千四百四十气。凡六十岁而为一周，扩而大之，以三百六十年为一大运，六十年为一大气，五运六气迭乘，满三千六百年为一大周天。遂以知古人之用寒用温，即各随其所值之大司天以为治，而在其人适与时合，往往有不自知者。其人而当湿土寒水，寒水湿土之运，则以温散补为治者非偏矣；其人而当风火火风，燥火火燥之运，则以凉泻清滋为治者非偏矣。”

根据大司天理论，目前“厥阴风木，少阳相火”，这与张仲景、王叔和、吴又可等古代医家所处的时代相似。如何将“大司天”和“五运六气”等相关理论与当前的实际情况相结合，具有重大的理论与现实意义，希望能够开展中医运气理论指导下的“治未病疾病（传染病）防治系统工程”。

以痛经为例。

“补肾调周法”即调理月经周期的方法。此法是国医大师夏桂成教授积六十余年经验精心研制的治疗妇科病的治本之法。他将月经周期根据女性的生理特征分为七期，即行经期、经后期（经后初期、经后中期、经后末期）、经间排卵期、经前前半期、经前后半期。分别根据七期的特点处方用药。笔者有幸跟随夏老学习，感触颇深。

夏桂成教授认为，痛经的治疗应依据女性生理特点运用调周法，经后期治宜滋阴养血，方用二至地黄汤加减；经间期方用补肾促排卵汤，补肾调气血；行经期方用五味调经散，益肾通经；经前期治宜疏肝补肾，方用毓麟珠加减。夏老特别注重经间期和经前期的调治，并强调“功能性痛经重在补肾调周治未病，不仅在于止痛”。

经前期的5-7天调治痛经以起到治未病的作用大多医家非常重视，但夏老认为，排卵期与行经期是阴阳转化的关键时期，排卵期重阴必阳，排卵顺利，阴阳调和，方能从根本上治愈痛经。他在经间排卵期前后常用补肾促排卵汤，其组成为：炒当归、赤白芍、山药、熟地黄、丹皮、茯苓、川断、菟丝子、鹿角片(先煎)各10克，山萸肉6克，五灵脂12克，红花6克。或可加入川芎3～6克，山楂10克。服法：经间排卵期，每日1～2剂，水煎分服。方中用经后期最为常用的归芍地黄汤，滋养肾阴，奠定和提高物质基础，即奠定和提高促发排卵、促进转化的物质基础；加入川断、菟丝子、鹿角片，补养肾阳，滋阴而又助阳，而且在一定程度上要偏重于补阳，以适应这一时期重阴必阳的动态变化和阳长的需要；当归、赤芍、五灵脂、红花活血化瘀，以适应促排卵、促转化的需要，因为重阴必阳的转化是在血分中进行的，而排卵是卵泡自卵巢突破而出，故必须从活血化瘀入手。其中鹿角片一药，既能助阳，提高或促进BBT的高温相变化，又有助五灵脂、红花活血通络的作用。除适用于排卵功能不良、或排卵功能障碍所致的月经病、不孕不育证外，还可用于一些功能不良所致的器质性病变，如子宫内膜异位症、子宫肌瘤、黄体不健所致膜样性痛经等。

鉴于临床上常有脾肾不足、腹胀便溏、纳欠、苔腻，或者腰酸有冷感，大便溏泄，不能服补肾促排卵汤者，则改用健脾补肾促排卵汤，其组成为：党参15克，制苍白术、山药、炒丹皮、茯苓、川断、菟丝子各10克，紫石英先煎12克，佩兰10克，煨木香6～9克，五灵脂10克。本方实际上是由健固汤、毓麟珠等方的组合，方中以党参、白术、煨木香以健脾益气；川断、菟丝子、紫石英以温补肾阳；复加苍术、佩兰以化湿理气；五灵脂入肝经少腹部，即卵巢部，活血化瘀以促排卵；苍术、佩兰虽为燥湿化浊的药物，但亦有一定促排卵作用；佐以丹皮、茯苓以温心肝，利湿浊；山药性虽滋腻，但亦有调治脾肾的作用，且此药原为滋阴药物，在调补脾肾诸阳药中用之，亦有“阴中求阳”、“助阳不忘阴”的意义在内，且在诸助阳燥湿药中用之，亦可稍减燥药之弊耳。本方药除应用于脾肾不足湿浊内阻所致排卵功能障碍之不孕不育症外，尚可用于黄体功能不健性不孕不育，及脾肾不足的膜样痛经等。

现将夏桂成教授“补肾调周法”治疗月经病处方用药经验总结如下。

月经各期基本处方表

月经周期

基本处方

行经期

制苍术10g制香附10g生山楂10g丹皮10g赤芍10g丹参10g五灵脂10g益母草15g泽兰叶10g川断10g川牛膝10g茯苓10g

经后初期

淮山药10g山萸肉9g丹皮10g茯苓10g怀牛膝10g桑寄生10g川断10g制苍术10g广郁金10g

经后中期

丹参10g赤芍10g白芍10g淮山药10g山萸肉9g丹皮10g茯苓10g菟丝子10g川断10g炒柴胡6g

经后末期

丹参10g赤芍10g白芍10g淮山药10g山萸肉9g丹皮10g茯苓10g菟丝子10g川断10g杜仲10g五灵脂10g

经间排卵期

丹参10g赤芍10g白芍10g淮山药10g山萸肉9g丹皮10g茯苓10g菟丝子10g川断10g紫石英（先煎）10g五灵脂10g红花6g

经前前半期

丹参10g赤芍10g白芍10g淮山药10g山萸肉9g丹皮10g茯苓10g菟丝子10g川断10g杜仲10g紫石英（先煎）10g五灵脂10g

经前后半期

丹参10g赤芍10g白芍10g淮山药10g丹皮10g茯苓10g菟丝子10g川断10g杜仲10g紫石英（先煎）10g五灵脂10g制苍术10g制香附10g

月经各期基本方加减表

行经期出血情况

基本方加药

经量少、不畅或经期推迟

红花10g

经量多、经期延长

炒蒲黄（包煎）10g茜草炭10g

经量一般

不加药

月经各期基本方加减表

经后初期

基本方加药

白带偏少、经行末期咖啡色出血、经期延长、舌红

旱莲草10g女贞子10g

白带量极少或缺如、阴道干涩、雌激素水平低下

炙龟板（先煎）10g炙鳖甲（先煎）10g

午后低热、骨蒸潮热、盗汗、舌光红无苔或少苔

炙知母10g炒黄柏10g生地10g熟地10g玄参10g泽泻10g地骨皮10g

情况一般

丹参10g赤芍10g白芍10g

注意：下面是经后初期的特殊情况

不用基本方，选用下方

腹胀矢气、大便偏软偏稀溏

党参15g制苍术10g炒白术10g煨木香9g砂仁（后下）5g赤芍10白芍10g广陈皮6g莲子肉12g淮山药10g山萸肉9g茯苓10g

月经各期基本方加减表

经后中期和（或）末期的特殊情况

不用基本方，选用下方

午后低热、骨蒸潮热、盗汗、舌光红无苔或少苔

炙知母6g炒黄柏6g生地12g熟地12g淮山药10g山萸肉9g丹皮10g茯苓10g玄参10g泽泻10g怀牛膝10g桑寄生10g菟丝子10g

腹胀矢气、大便偏软偏稀溏

党参15g制苍术10g炒白术10g茯苓10g川断10g杜仲10g鹿角霜10g煨木香9g砂仁（后下）5g白芍10g淮山药10g山萸肉9g茯苓10g

月经各期基本方加减表

经间排卵期的特殊情况

不用基本方，选用下方

月经后期，月经量少甚或闭经，有拉丝状白带，头昏腰酸、烦热口渴

柏子仁10g丹参10g赤芍10g白芍10g泽兰叶10g川断10g川牛膝10g茺蔚子10g生茜草10g生山楂10g炙鳖甲（先煎）10g

腹胀矢气、大便偏软偏稀溏

党参15g制苍术10g炒白术10g茯苓10g煨木香9g淮山药10g茯苓10g丹皮10g菟丝子10g川断10g紫石英（先煎）10g五灵脂10g佩兰10g

月经各期基本方加减表

经前前半期和（或）经前后半期的特殊情况

不用基本方，选用下方

烦热口渴、大便艰小便黄、舌红苔黄腻

炒栀子10g黄连5g连翘10g制大黄6g薄荷（后下）6g广郁金10g桔梗6g甘草3g当归10g赤芍10g白芍10g干地黄10g怀牛膝10g

腹胀矢气、大便偏软偏稀溏

党参15g制苍术10g炒白术10g淮山药10g丹皮10g茯苓10g菟丝子10g川断10g杜仲10g紫石英（先煎）10g五灵脂10g煨木香9g广陈皮6g

月经各期伴随症状通用药表

各期通用药物（表1）

伴随症状

大便不稀或偏干

胃或腹部胀满、矢气多

大便偏稀溏

腹痛则泻、泻后腹痛缓解

五更泄

常选药物

熟地10g

砂仁（后下）5g

广木香9g

广陈皮6g

煨木香9g

炒白术10g

炒白术10g炒白芍10g炒防风10g广陈皮6g

补骨脂10g肉豆蔻10g五味子10g吴茱萸5g

待选药物（包括不选）

枸橘李10g

枳实10g

党参15g

砂仁（后下）5g

炮姜6g

各期通用药物（表2）

伴随症状

头昏头痛

心烦失眠

胸闷烦躁、乳房乳头胀痛

面部或胸背部痤疮

常选药物

钩藤（后下）15g

钩藤（后下）15g

莲子心6g

合欢皮10g

青龙齿（先煎）10g

荆芥10g

娑罗子10g

六一散(包煎)10g

待选药物（包括不选）

白蒺藜10g

潼蒺藜10g

苦丁茶10g

黄连3g

紫贝齿（先煎）10g

炒枣仁30g

夜交藤30g

青皮6g

绿萼梅6g

广郁金10g

炒柴胡6g

制香附10g

橘叶10g

玫瑰花6g

佛手花6g

薏苡仁30g

各期通用药物（表3）

伴随症状

小腹冷

腰冷

腰酸、腰痛

常选药物

艾叶6g

杜仲10g

杜仲10g

川断10g

桑寄生10g

待选药物（包括不选）

炮姜6g

补骨脂10g

肉桂（后下）5g

补骨脂10g

菟丝子10g

骨碎补10g

金毛狗脊10g

各期通用药物（表4）

伴随症状

妇科炎症

输卵管不通和（或）不畅

妇科肿瘤

常选药物

红藤30g

败酱草30g

薏苡仁30g

生山楂10g

丝瓜络6g

天仙藤10g

石打穿10g

生山楂10g

待选药物（包括不选）

马鞭草30g

鸡血藤30g

地龙10g

地鳖虫10g

炮山甲6g

鸡内金10g

地鳖虫10g

各期通用药物（表5）

伴随症状

普通感冒（无发热咽痛咳嗽）

感冒引起的咳嗽

感冒引起的咽喉疼痛

常选药物

荆芥10g

荆芥10g炙紫菀10g

桔梗10g甘草5g

待选药物（包括不选）

苏叶10g

杏仁10g

炙百部10g

连翘15g

4、辨体质

《黄帝内经·灵枢·寿夭刚柔》曰：“人之生也，有刚有柔，有弱有强，有短有长，有阴有阳。”西方医学之父希波克拉底有句名言：“了解什么样的人得病，比了解一个人得了什么病更重要。”俗话说：“龙生九子，各有不同。”世界上没有一片相同的树叶，也没有一个相同的人，其本质的区别就是体质。

体质是人类在生长、发育过程中所形成的与自然、社会环境相适应的人体个性特征（个体差异）。体质决定了我们的健康；决定了对疾病的易感性；决定了得病后对治疗的反应和预后转归。

国医大师王琦教授带领的《中医体质分类判定标准的研究及其应用》课题组通过对我国东、西、南、北、中5个地域9省26市进行的例大样本流行病学调查研究所得出的结果进行归纳和统计分析，提出了平和质、气虚质、阳虚质、阴虚质、痰湿质、湿热质、血瘀质、气郁质、特禀质九种基本体质类型的概念。该课题获得年国家科技进步二等奖。中华中医药学会年3月26日发布的《中医体质分类与判定》（编号ZYYXH/T-），此标准于年4月9日正式实施。

《中医体质分类与判定》标准是我国第一部指导和规范中医体质研究及应用的文件。该标准应用了流行病学、免疫学、分子生物学、遗传学、数理统计学等多学科交叉的方法，经中医临床专家、流行病学专家、体质专家多次论证而建立的体质辨识的标准化工具，并在国家计划“基于因人制宜思想的中医体质理论基础研究”课题中得到进一步完善。应用该标准在全国范围进行了例流行病学调查，显示出良好的适用性、实用性和可操作性。

九种体质类型的特征具体如下：

平和质是指阴阳气血调和的体质状态：

·体态适中；

·面色红润；

·精力充沛。

气虚质是指元气不足的体质状态：

·疲乏；

·气短；

·自汗。

阳虚质是指阳气不足的体质状态：

·畏寒怕冷；

·手足不温。

阴虚质是指阴液亏少的体质状态：

·口燥咽干；

·手足心热。

痰湿质是指痰湿凝聚的体质状态：

·体型肥胖；

·腹部肥满；

·口黏苔腻。

湿热质是指湿热内蕴的体质状态：

·面垢油光；

·口苦苔黄腻。

血瘀质是指血行不畅的体质状态：

·肤色晦暗；

·舌质紫暗。

气郁质是指气机郁滞的体质状态。

·神情抑郁；

·忧虑脆弱。

特禀质是指先天失常的体质状态。

·生理缺陷；

·过敏反应。

笔者通过临床观察，痛经患者的体质以阳虚质、气郁质、血瘀质为多见。尤其是阳虚质最多。分析其原因，可能与其喜饮冷、喜生食蔬果、夏季使用空调过度或嗜欲不节等生活习惯有关。若饮食不节或饮食偏嗜，恣食冷饮，如冰激凌、冰汽水、冰镇啤酒等凉饮冷食过食，因寒属阴，阴盛伤阳，直接中伤中焦脾阳，使脾胃阳气日渐衰退，日久导致脾气运化功能减弱。子病传母，脾胃阳气受困，使得血液循环速度减慢，血管收缩，脏腑功能逐渐减弱，长此以往，渐渐形成阳虛体质。因此，在对此类痛经患者进行健康指导时，应加强防范寒邪、风邪的观念，防止不良生活方式伤及体内阳气。

5、临证思路

以痛经为例。

临床上遇到痛经病人，根据以上“四维疗法”理论进行如下操作：

第一步，明确诊断：根据病史（包括月经史、孕产史、家族史及手术病史），疼痛的发生发展与月经和剖宫产、人流术、输卵管通液术等关系，结合妇科检查，实验室检查及影像学检查，必要时可以行腹腔镜检查，作出明确诊断。

第二步，病机辨证：根据临床证据，确定病性、病位，确认病机。

第三步，确定周期：根据补肾调周法的七期理论，确定患者当前出于哪个期，根据周期规律考虑用药。

第四步，参考体质：根据中医体质理论，对患者进行体质辨识，以指导用药、预后转归、健康教育、治未病等。

本临证思路符合“天地人”三才理论。“天”即天时，也就是当前患者所处的月经周期；“地”即体质，体现了疾病的易感性以及病后对治疗的反应和预后转归；“人”即该患者当前所属疾病与病机辨证。

“尤氏中医四维疗法”通过四个维度辨治诸病，目的只有一个，提高临床疗效。

继承创新

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