钱家鸣教授丨中国炎症性肠病诊断和

中国炎症性肠病诊断和治疗共识意见解析

钱家鸣

医院

IBD诊断和治疗共识，是根据研究证据和临床实践经验总结的指导性共识意见，对于提高IBD诊断和治疗水平，规范临床疾病管理流程和行为，具有重要的指导意义

过去一年，在中国炎症性肠病学组专家们的努力之下，版《中国炎症性肠病诊断和治疗共识意见》修订和编写完成。

医院的钱家鸣教授，在武汉协和国际消化病大会上，介绍和解析新版“IBD共识意见”的内容。

下面请跟“情报官”一起来看看新版“IBD共识”的更新和亮点！

IBD全球流行病学研究结果显示，IBD发病率、患病率存在较大地区差异。与欧洲和北美洲相比，亚洲地区CD和UC的发病率和患病率相对较低。

除此之外，在IBD疾病表现和药物治疗方面，东西方国家也存在差异。

一项我国真实世界CD疾病登记研究显示，CD患者最常见的并发症是肠瘘。而来自欧美数据显示，大约三分之一的CD患者出现肛周疾病。

我国CD患者，硫唑嘌呤(AZA)是最常用的治疗药物(57.2%)，平均用药剂量是1.37mg/kg；维持缓解使用最多的药物是硫唑嘌呤、英夫利西单抗和5-氨基水杨酸。

而欧美国家硫唑嘌昤推荐剂量为1.5-2.5mg/kg/d，5-氨基水杨酸治疗CD疗效不确定。

因此，无论是IBD疾病表现还是治疗方式，我国都存在自己的特点和国情。需要制定我国自己的IBD诊治指南和共识意见，能够符合我国疾病人群特点，符合询证证据标准，尽量做到清晰、明确、精准，达到医患共贏。

中国IBD诊治共识历程

遵循着认识、探索、循证、精准的原则，中国IBD诊治共识意见，到目前已经历程了6次更新。分别是(杭州)，(太原)，(成都)，(济南)，(广州)，(北京)。

杭州全国消化疾病会议，制定慢性特异性溃疡性结肠炎诊断标准（还没有明确提出IBD），诊断标准如下：

根据临床（腹泻、黏液血便、腹痛，少数便秘）、乙状结肠镜或纤维结肠镜三项之一（浅表溃疡、弥漫分布、结肠袋囊往往变平或变钝）、或黏膜活检诊断

根据临床和钡灌肠三项之一（结肠肠管缩短和结肠袋消失、多发溃疡或假性息肉、黏膜粗糙及紊乱）可以诊断

临床表现不典型，但由典型的肠镜检查或钡灌肠典型改变者，可诊断

临床表现有典型症状或有典型既往史，而此次结肠镜或钡灌肠检査无典型变化者，应列为疑诊，予以追踪检查

年6月，在太原举办全国慢性非感染肠道疾病学术研讨会，正式提出溃疡性结肠炎的定义，制定溃疡性结肠炎的诊断及疗效标准：

提出诊断步骤：建议多次粪便培养、涂片做鉴别诊断

重症患者要暂缓结肠镜检査

提出明确诊断标准（细化病理所见）

根据T-W评分提出轻中重活动度标准

提出疗效判断标准

年和年分别制定了2次中国IBD诊断和治疗共识，对IBD病情分期和活动指标的衡量等进行了讨论，对诊断和治疗策略进行了规范和细化，对于一些新的诊断方法和治疗手段进行了评价。

从年开始，中国IBD诊治共识的制定过程中使用了国际通用的Delph法程序。

德尔菲法（delphi）是一种正式的共识研究方法，也被称为“名义群体法”，是国际通用的共识制定会议法，可以保证达成共识过程不受权威左右，不以专家的主观意见为基础，将推荐意见于相关证据质量联系。

年IBD诊治共识，引用Delphi法程序，邀请IBD专家、病理专家、放射专家、超声专家、循证医学专家共同参与。共识制定步骤如下：

步骤1：IBD专家分为4个工作组，每组组长进行文献检索、筛选、评价，确定共识意见要修改解决的问题

步骤2：各工作组成员通过网络或会议进行讨论

步骤3：IBD学组全体委员在会上针对每个工作组提出的PICO问题进行讨论，之后23位教授通过面对面记票器投票，21位教授通过电子邮件投票。

版中国IBD诊治共识解读

一、克罗恩病诊断

1.ASCA和ANCA

年共识意见补充了新的内容：抗酿酒酵母菌抗体（ASCA）或抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA），不作为CD的常规检查

ANCA对UC诊断价值

ASCA对CD诊断价值

2.腹部超声检查

年共识：腹部超声检查对发现痿管、脓肿和炎性包块具有一定价值,但对CD诊断的准确性较低，超声造影和彩色多普勒可增加准确性。由于超声检查方便。无创对CD诊断的初筛和治疗后活动性的随访有相当价值，值得进一步研究。

年共识：经腹肠道超声检查可显示肠壁病变的部位和范围、肠腔狭窄、肠瘘及脓肿等。

CD主要超声表现为肠壁增厚（≥4mm）；回声减低，正常肠壁层次结构模糊或消失；受累肠管僵硬，结肠袋消失；

透壁炎症时可见周围脂肪层回声增强，即脂肪爬行征；肠壁血流信号较正常增多；内瘘、窦道、脓肿和肠腔狭窄；其他常见表现有炎性息肉、肠系膜淋巴结肿大等

关于超声在诊断中的价值，医院朱维铭教授团队在年发表的一项研究显示，腹部超声对CD活动度诊断准确率较高94%，疾病部位不同敏感性存在差异小肠CD诊断准确率最高。

3.MRE与CTE

年共识：MRE与CTE对评估小肠炎性病变的精确性相似，前者较费时，设备和技术要求较高，但无放射线暴露之虑。

年共识：MRE与CTE对评估小肠炎性病变的精确性相似，前者较费时，设备和技术要求较高，但无放射线暴露之虑，推荐用于监测累及小肠患者的疾病活动度

来自医院的研究结果显示，节段性小肠受累、梳齿征是CD的影像学独立预测因子。CTE联合内镜可将CD诊断的准确率从66.7%提升至95.2%。ROC曲线下面积0.，敏感性92.5%，特异性80%。

4.结肠镜

年共识：结肠镜检查和活检应列为CD诊断的常规首冼检查，镜检应达末端回肠，镜下一般表现为节段性、非对称性的各种黏膜炎症，其中具有特征性的表现为非连续性病变、纵行溃疡和卵石样外观。

年共识：结肠镜检查和黏膜组织活检应列为CD诊断的常规首选检查，结肠镜检查应达未段回肠。

早期CD内镜下表现为阿弗他溃疡，随着疾病进展，溃疡可逐渐增大加深，彼此融合形成纵行溃疡。

CD病变内镜下多为非连续改变，病变间黏膜可完全正常。其他常见内镜下表现为卵石征、肠壁增厚伴不同程度狭窄、团簇样息肉增生等。少见直肠受累和（或）瘘管开口，环周及连续的病变。

5.病理诊断

年共识：没有病理诊断的描述

年共识：CD的病理学诊断通常需要观察到3种以上特征性表现（无肉芽肿时）或观察到非干酪样肉芽肿和另一种特征性光学显微镜下表现，同时需要排除肠结核等。

相比内镜下活检标本，手术切除标本可见到更多的病变，诊断价值更大。

总之，IBD诊断无金标准，要注意鉴别诊断和密切随访。若诊断存疑，应在一定时间后进行内镜及组织学复查。在诊断时应该细化内镜、影像学和病理学特点。

局灶性的慢性炎症、局灶性隐窝结构异常和非干酪样肉芽肿，是一般公认最重要的黏膜镜活检标本上诊断CD的光学显微镜下特点。

二、克罗恩病治疗

根据近年来新的研究结果和循证依据，年共识对上一版共识中的一些内容进行了修订，具体如下：

1.肠内营养

年共识：对重症患者可予肠外或肠内营养

年共识：重症患者可予营养支持治疗，首选肠内营养，不足时辅以肠外营养。

关于成人活动期CD诱导缓解的疗效，有研究显示全肠内营养（EEN）诱导治疗效果弱于激素，但也有研究显示EEN诱导治疗的效果与激素类似。

2.治疗前筛查

年欧美的IBD诊治共识意见，推荐在使用硫唑嘌呤（AZA）前检查硫嘌呤甲基转移酶（TPMT）基因型。对基因突变者，避免使用或严密监测下减量使用。

TPMT基因型检查预測AZA骨髓抑制的特异性很高，但敏感性低（尤其在汉族人群），应用时须充分认识此局限性。

年中国共识：有条件的单位建议行药物浓度（6-TGN）测定指导调整硫唑嘌呤用药剂量。AZA治疗过程中应根据疗效、外周血白细胞计数和6-TGN水平进行剂量调整。

研究显示，NUDT15基因多态性检测，对预测包括我国在内的亚洲人群骨髓抑制的敏感性与特异性高，有条件的单位使用硫唑嘌呤前可行检测。

一项全国4个中心参与、探讨中国IBD患者NUDT15基因多态对硫唑嘌呤诱导白细胞减少预测作用的研究，结果显示NUDT15C.基因多态位点，预测敏感度达49.2%。

3.治疗药物监测

年共识：维持治疗期间复发者，查找原因·如为剂量不足可增加剂量或缩短给药间隔时间；如为抗体产生可换用其他生物制剂。

年共识：维持治疗期间复发者，应查找原因，包括药物谷浓度及抗药抗体浓度检测。如为浓度不足可增加剂量或缩短给药间隔时间。如为抗体产生而未合用免疫抑制剂者可加用免疫抑制剂，也可换用其他治疗方案。

之前的研究已证实，英夫利西单抗浓度和CD患者黏膜愈合程度相关，也与CD患者临床缓解率相关。

4.IBD长期管理

IBD患者危害重，复发风险高，需长期管理。充分的教育和心理支持有助于IBD患者的管理。

通过维持治疗，患者教育和自我管理，努力达到：①改善维持患者的健康状况；②降低复发频率及严重程度；③预防并发症，减少住院和手术治疗；④保持良好的营养状态。

有研究显示，IBD患者最常见症状为疲劳、无力、疼痛及体重下降。处于活动期患者疲劳、眼痛、失眠等正状更显著。

活动期IBD患者更相信疾病的周期性，对预后消极，负面情绪多。缓解期IBD患者者治疗依从性更高，对疾病了解较多。

IBD患者进行充足的教育和心理支持，将为患者管理提供帮助。良好的自我管理可以改善症状、缓解疾病对个体产生的负面影响，提高生活质量。

5.　　血栓预防和治疗

年共识：没有这方面内容

年共识：研究显示中国IBD患者静脉血栓发生率为41.45/10万。大量文献显示，重度UC患者活动期时血栓形成风险增加，故建议可考虑预防性应用低分子肝素降低血栓形成风险。

之前我国一项研究纳入例IBD患者（18个中心），分析结果显示静脉血栓发生率41.45/10万，下肢静脉血栓占54.17%，肺栓塞占12.5%，门静脉、肠系膜静脉、脾静脉、肝静脉占14.58%，UC和CD患者血栓发生率无区别。

总结和展望

我国炎症性肠病的诊治面临巨大挑战

IBD发病率和患病率在我国呈增长趋势

遗传因素了解不详尽

全国代表性流行病学数据不全面

危险因素因果关系不确切

疾病特点尚未明确

治疗策略尚需我国基础数据

人口结构化变化明显，致残率高、致死率高

版IBD诊治共识中，引用源于我国的研究证据越来越多，总体证据等级有待进一步提高。

随着我国对IBD的认识和探索不断深入，IBD诊治共识的制定有助于提升我国IBD疾病的预测、干预和个体化治疗能力，规范IBD诊治过程，最终使患者获益。

(本文内容基于学术会议个人听课笔记，不代表讲课专家观点，仅供个人学习交流)

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