南大港医院医疗质量控制简报第45期201

《各类疾病诊断公式》

妇科疾病诊断公式

1.异位妊娠=停经史＋剧烈腹痛＋腹部包块＋阴道出血＋宫颈举痛

2.卵巢肿瘤蒂扭转=急性下腹痛＋肿物＋无休克无贫血，HCG（-），无停经及阴道流血史

3.急性盆腔炎=下腹剧痛（宫颈举痛）＋发热＋阴道分泌物增多

4.宫颈癌=接触性出血或不规则阴道流血＋菜花样赘生物（Ib期局限于宫颈，Ib1期经线lt;=4cm）

5.卵巢肿瘤=老年女性+腹胀+腹部肿块+消瘦

6.子宫肌瘤=育龄女性+经量过多+子宫增大+贫血貌

儿科疾病诊断公式

1.婴幼儿腹泻（轮状病毒感染）=季节（秋冬季）+大便稀水样蛋花汤样+发热

脱水分度（1）轻度：无明显变化（2）中度：泪少尿少四肢凉（3）重度：无尿肢冷血压降

脱水性质：血清钠水平-

诊断：1.轮转病毒肠炎（重型/轻型）2.重度（中度/轻度）高渗（等渗/低渗）脱水3.其他，如代谢性酸中毒等

2.小儿常见发疹性疾病

（1）麻疹=发热+上感+全身丘疹+麻疹黏膜斑

（2）风疹=低热+上感+红色丘疹+耳后淋巴结肿大触痛

（3）急诊=突起高热+热退后出疹

（4）风疹=低热+瘙痒性水疱疹+向心性分布

（5）猩红热=发热+咽痛+草莓舌+皮疹在皮肤褶皱易受摩擦部位更密集

3.营养性维生素D缺乏性佝偻病=小儿性情烦躁+喂养不当+骨骼改变（肋膈沟、蛙腹、O型腿）+血清钙+血磷低

传染性疾病诊断公式

1.甲肝=发热＋黄疸＋HAV（＋）＋粪口传播

2.乙肝=发热＋黄疸＋HBV（＋）＋体液传播

3.丙肝=发热＋黄疸＋HCV（＋）＋血液传播

4.艾滋病=接触史＋发热＋消瘦＋HIV（＋）

---接44期以上内容摘自《好医生网站》

一季度病历评比情况分析

一季度病历评比自年四月份起，历时一个月，现今已顺利完成。

目的：通过开展病历质量评比工作，进一步规范医务人员病历书写行为，提高病历书写质量；加强病历内涵建设；强化科室的病历质量管理监控，以评促改、以评促建、认真总结、持续改进，进一步加强我院医疗基础质量管理。

依据：《病历书写质量评估标准（版）》

内容：此次病历评比由病历的抽选、评比、汇总、展览四个阶段组成。以下依次介绍四个阶段：

1病历的抽选原则：以科室的常见病、多发病为基本原则，要求住院时间超过一周，手术科室以手术病历优先；（一周）

2病历评比阶段：本次评比专家组由本院从事临床工作多年，对疾病诊断和病历书写有丰富经验的院长、主任组成，负责对参评病历进行审评，评比过程中以“公平”、“公正”、“公开”、“严谨”、“无私”为原则，对每份病历进行认真的审评。（一周）

3病历问题汇总：评比结束后，医务科第一时间对成绩及发现的问题进行汇总，张榜公布评比排名，并以科室为单位总结科室病历评比中发现的问题，提出整改措施；又分别以个人为单位，汇总病历书写中存在的问题，提出整改措施。（一周）

4病历展览：时间：5月4日至5月8日下午；地点：三楼小会议室；对本次参评病历进行展览，希望通过对优秀病历的参观，使排名较后者在以后的病历书写中“以人之长、补己之短”、树立正确的病历书写理念、规范的书写行为，提高病历质量。（五天）

评比分析：

一评比成绩：

27人参评的54份病历中，其中甲级病历数49份，乙级病历数5份，全院甲级病历率为90.74%，无丙级病历，医院复审标准中《病历管理与持续改进》4.23.4.2关于“有病历质量控制与评价组织”中A类标准。

总体成绩喜人，妇产科病历领先占据1-6名，内一科、内二科、五官科居中，骨、外科稍后，口腔科垫底。经过医务科与领导商议后决定，对本次评比取得前三名的医师予以奖励，第一名方焕霞、第二名王佳慧、第三名董立华分别予以元、元、元的现金奖励。同时个别科室甲级病历率不达标：如口腔科参评病历2份，甲级病历率为50%；外科参评病历10份，甲级病历率为70%，骨科参评病历4份，甲级病历率75%。希望通过本次评比，规范病历书写，在下次评比中取得好成绩。

二评比发现的问题：

1评比发现的问题在日常质控中均有涉及，不单独举例，希望参评医师端正学习态度，认真学习病历书写规范的相关内容，并在病历书写过程中认真落实。

2参评人员病历署名与实际书写者不符，医务科将针对此项进一步整顿。

3人员对病历评比、病历展览的注重程度不够，历时5天参加的人员仅3名，分别为内二科刘静、骨二组董立国、妇产科王佳慧。科室质控人员未参加，无法了解科室病历书写易错点、集中点，无法更有效地提高科室病历书写质量，因科室质控医师的不重视，医务科拟定对原有科室质控补助发放办法进行重新调整，具体内容另行通知。

年现临床路径使用情况(截止5月22日)

年12月26日至发报之日，全院共使用临床路径37例，1月份引用4例，2月份引用11例，3月份引用6例,4月份引用18例，5月份至今引用15例，具体如下：

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年制定目标：完成临床路径数目例，为了加大临床路径的使用强度，用临床路径手段控制诊疗行为、保证医疗安全。医务科经协商后分配各临床科室任务，暂定每科室30例。

增加临床路径的使用例数。全年每科30例，争取16年使用超过。

增加临床路径病种：医院评审标准，外科10种临床路径中需要制作的：

外科：急性阑尾炎、大隐静脉手术、良性前列腺电切术

骨科：腰椎间盘突出症单纯间盘摘除或股骨干骨折行切口/闭合复位内固定术

内一科：增加病种1例

内二科：增加病种1例

其他病种的路径根据科室常见病、多发病进行制作。此项计入科室年终考核。