五院药学第二十四期
文章来源：肠炎性包块 发布时间:2017-6-16 3:02:22 点击数： 次
PingdingshanFifthPeople’sHospitalPharmacy
主办：五院药剂科编委：药剂科期号：（总24）期日期：-07
介绍：本通讯大致分为如下几个板块：病历分析、新药介绍、不良反应通报、门诊处方中存在的问题及处方分析、药学动态、双十排名、医药物价、药物不良反应、日常事物、药事管理等等。本通讯介绍仅为参考，所涉及的药品用法、不良反应等详见药品使用说明书。
年07月病历分析
儿科患者XXX，女，4岁4月，以“咳嗽6天，加重3天”为代主诉入院。初步诊断：急性扁桃体炎。出院诊断：支气管肺炎。
初始给予注射用头孢美唑0.8gq2hivgtt7.8—7.24
和注射用阿奇霉素0.7gqdivgtt7.8—7.22抗感染治疗，
用药6日后换用注射用头孢哌酮舒巴坦.0gq8hivgtt7.24—7.27
（并在阿奇霉素停用3天后）注射用阿奇霉素0.7gqdivgtt7.26—7.27继续抗感染治疗。
辅助检查：血常规（.07.8）：白细胞20.50×09/L，中性粒细胞百分比66.4%，淋巴细胞百分比27.%，中性粒细胞计数3.60×09/L。C反应蛋白0.94mg/L
复查血常规（.07.24）：白细胞2.6×09/L，中性粒细胞百分比42.5%，淋巴细胞百分比5.2%，中性粒细胞计数5.4×09/L。
复查血常规（.07.26）：白细胞8.×09/L，中性粒细胞百分比39.2%，淋巴细胞百分比56.2%。
分析：
一，.①婴幼儿因气管、支气管管腔较狭窄，肺组织发育不完全，免疫力较差，极易患支气管肺炎。由于这类疾病发病急、病原体多样化，细菌耐药性日益严重，导致其治疗难度越来越大。近年来小儿肺炎的病原谱有所变化，表现为革兰阴性杆菌及金黄色葡萄球菌感染明显增多。②参考《国家抗微生物治疗指南》小儿急性扁桃体炎根据不同病原菌首选不同的抗菌药物：链球菌为主首选青霉素类，备选头孢菌素类，支原体/衣原体可选择阿奇霉素或罗红霉素等；小儿肺炎患者常见病原菌肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，肺炎支原体，金黄色葡萄球菌等，住院患者可选择头孢呋辛，或头孢曲松；或氨苄西林舒巴坦；或联合使用大环内酯类+头孢曲松等。③β－内酰胺类抗生素可有效破坏细菌细胞壁，抗菌谱广、抗菌作用强，但对支原体等无效，而阿奇霉素适用于多种病原体引起的呼吸道感染。④该患者初始诊断为扁桃体炎，针对病原谱新特点，在无痰液培养等病原学检查依据时，临床选用抗生素应尽量考虑覆盖可疑病原菌。故在标本送检之前经验给予头孢美唑联合阿奇霉素抗感染，是有其合理性的。⑤患者应于治疗3天后评价治疗效果，并根据送检结果选择抗菌药物，该患者在用药6日后才判断“患儿血白细胞较入院时降低，但仍高，频繁咳嗽，考虑与肺部炎症有关，头孢美唑针已应用6天，未见明显缓解，今换用头孢哌酮舒巴坦针”（摘自病程记录7.24），考虑无换药指征。
二，患者24日和26日两次复查血常规示：中性粒细胞百分比持续降低，病例中未见分析或处理。患者所用头孢美唑和头孢哌酮舒巴坦说明书中不良反应均提示可能出现粒细胞缺乏症，中性粒细胞减少症等血液系统不良反应。患者在24日换用抗菌药物时应考虑是否为药物影响。
3.小儿肺炎患者除阿奇霉素外，其他药物用药疗程一般为7—4天，该患者用药9天，疗程适合。
建议：
.该小儿患者因咳嗽入院，查体咽腔充血，双侧扁桃体Ⅱ°肿大，无发热等其他症状，辅助检查白细胞较高，有细菌感染的指征，抗菌药物选择时可选择青霉素类抗菌药物，由于青霉素类对支原体无效，可联合阿奇霉素抗感染治疗。用药3天后根据患者症状及送检结果，判断是否维持原治疗方案治疗。
2.患者治疗期间，复查血常规中性粒细胞减少明显，应考虑是否受药物因素影响，建议更换对血液系统无报道不良影响的青霉素类药物。
处方分析评价表
王爱华
抽查处方数量50，合格率96%，抗菌药物使用率2%。具体分析如下：用法用量不适宜份：医师开具氯化钾缓释片用法为一次0.5g一日三次。遴选药物不适宜份：临床诊断为糖尿病，医师为患者开具二甲双胍片、三黄片。
魏霞
抽查处方数量50，合格率96%，抗菌药物使用率0%。具体分析如下：用法用量不适宜2份：医师开具六味地黄丸（丸）用法为一次0丸一日两次；医师开具复方丹参滴丸用法为一次5丸一日三次。
周庆敏
抽查处方数量50，合格率96%，抗菌药物使用率4%。具体分析如下：用法用量不适宜份：医师开具甲硝唑阴道泡腾片，用法为一次g一日一次。处方书写不规范份：处方前记中女性患者写为男性，诊断为阴道炎。
急诊科
抽查处方数量50，合格率96%，抗菌药物使用率2%。具体分析如下：处方书写不规范份：处方前记中患者为男性，临床诊断为低钙血症、月经不调，开具逍遥丸、碳酸钙D3片。遴选药物不适宜份：临床诊断为牙周炎、前列腺增生，开具通络祛痛膏。
裴磊
抽查处方数量50，合格率94%，抗菌药物使用率28%。具体分析如下：用法用量不适宜2份：医师开具双氯酚酸钠肠溶片用法为一次25mg一日一次；医师开具诺氟沙星用法为一次0.2g一日三次。遴选药物不适宜份：诊断为头外伤，开具复方甘草片。
焦旭峰
抽查处方数量50，合格率96%，抗菌药物使用率22%。具体分析如下：用法用量不适宜份：医师开具六味地黄丸用法为一次30丸一日两次。遴选药物不适宜份：医师为患者诊断为月经不调，开具坤泰胶囊、三九感冒灵、草珊瑚含片。
刘春生
抽查处方数量50，合格率92%，抗菌药物使用率38%。具体分析如下：用法用量不适宜2份：医师开具二甲双胍肠溶胶囊（0.25g/粒），用法标示为：5gtid口服；临床诊断：尿感，医师为病人开具左氧氟沙星胶囊，用法标示为：0.2gqd口服；诊断与用药不符2份：临床诊断：急性上呼吸道感染，医师为病人开具碳酸钙片；临床诊断：脑梗死，医师为病人开具健胃消食片；
李霞
抽查处方数量50，合格率96%，抗菌药物使用率20%。具体分析如下：用法用量不适宜份：医师为2岁2月患儿（体重3.5Kg）开具复方福尔可定口服液用法为一次5ml一日三次。诊断与用药不服份：临床诊断为备药，开具阿苯达唑片。
寇晓斐
抽查处方数量50，合格率94%，抗菌药物使用率22%。具体分析如下：用法用量不适宜份：患儿，男，4岁5月，体重：2kg临床诊断：上呼吸道感染，医师为病人开具氨溴特罗口服液，用量标注为：7.5mlbid口服；临床诊断：备药，医师为病人开具蒲地蓝口服液和小儿氨氛黄那敏颗粒；无下划线份。
田玮
抽查处方数量47，合格率94%，抗菌药物使用率0%。具体分析如下：无下划线份。诊断与用药不符2份：临床诊断为上呼吸道感染，急性肠胃炎，医师为病人开具开塞露；临床诊断为急性肠胃炎，气管炎，医师为患者开具多潘立酮片。
吴倩
抽查处方数量43，合格率00%，抗菌药物使用率6%。
王俊杰
抽查处方数量50，合格率92%，抗菌药物使用率6%。具体分析如下：无下划线份；诊断与用药不符2份：临床诊断：颈部包块待查，医师为病人开具双黄连口服液；临床诊断：右足陈旧性骨折，医师为病人开具非那雄胺片；用法用量不适宜份：患者，女27岁临床诊断：真菌感染，医师为病人开具制霉菌素片用量标注为：50万单位一日两次口服。
李慧
抽查处方数量50，合格率98%，抗菌药物使用率0%。具体分析如下：遴选药物不适宜份：临床诊断为尿毒症、肾性贫血、肾性骨病、高脂血症，医师为患者开具盐酸帕罗西汀片。
郭静
抽查处方数量50，合格率98%，抗菌药物使用率4%。具体分析如下：遴选药物不适宜份：临床诊断为呕血原因待查，医师为患者开具冬凌草含片。
李学诗
抽查处方数量50，合格率94%，抗菌药物使用率6%。具体分析如下：用法用量不适宜份：临床诊断：肠炎，医师为病人开具诺氟沙星胶囊用量标注为：0.2gtid口服；临床诊断：急性阑尾炎，医师为病人开具阿莫西林胶囊00粒；临床诊断：头晕待查，医师为病人开具卡托普利片00片。
陈盼盼
抽查处方数量50，合格率92%，抗菌药物使用率26%。具体分析如下：用法用量不适宜3份：患者男，9岁，临床诊断：发热待查，医师为病人开具布洛芬混悬液，用量标注为：5mlbid口服；患者女，27岁，临床诊断：发热待查，医师为病人开具布洛芬混悬液，用量标注为：5mlbid口服；患者女，29岁，临床诊断：发热待查，医师为病人开具对乙酰氨基酚，用量标注为：mlbid口服。诊断与用药不符份：临床诊断：冠心病，医师为病人开具西瓜霜含片，且用量标注为：0.6gtid口服；
李书荣
抽查处方数量50，合格率92%，抗菌药物使用率0%。具体分析如下：医师开具处方无下划线比率达到6%。用法用量不适宜份：患儿4岁，体重8kg临床诊断：急性扁桃体炎，医师为病人开具小儿氨酚黄那敏颗粒，用量标注为：2.5gtid口服。
郭磊
抽查处方数量50，合格率96%，抗菌药物使用率2%。具体分析如下：无下划线份。用法用量不适宜份：临床诊断：尿毒症肾性贫血肾性高血压，医师为病人开具特拉唑嗪胶囊用量标注为：2mgbid口服。
五官科
抽查处方数量42，合格率96%，抗菌药物使用率36%。具体分析如下：用法用量不适宜2份：医师开具甲硝唑芬不芬用法为一次2粒一日2次。
张洁
抽查处方数量50，合格率94%，抗菌药物使用率0%。具体分析如下：共有34%的处方没有下划线。用法用量不适宜份：医师开具优秘乐25用法为一日两次皮下注射。
王真真
抽查处方数量50，合格率96%，抗菌药物使用率2%。具体分析如下：临床诊断：发热待查，医师为病人开具头孢氨苄胶囊50粒；临床诊断：产检，医师为病人开具50%葡萄糖注射液20ml*9支，用量标注为：20ml立即口服。
年7月送检率统计表
年7月份药品不良反应上报统计表
药学资讯一：阿奇霉素：四种情况不能用！
导读：如何更加合理用好阿奇霉素，以避免致命性心律失常的风险？
2岁儿童服用阿奇霉素后死亡
XXX，男，2岁；诊断：中耳炎。
医生开了5天剂量的阿奇霉素。服用4天后，患者出现心跳加速，晕眩以及作呕状态。患者被送到急诊室，在心脏监视器看到长QT，患者很快就引发多型性心室性心律不整，抢救后不治死亡。
死因分析：阿奇霉素有延长QT间期的副作用。绝大多数患者服用阿奇霉素是没有问题的，恰恰这位2岁的儿童患有先天性心律失常，本该选用另一种抗生素。
教训：药与病之间，药与药之间，甚至药与食物之间，都有可能存在着相互冲撞的风险。医生多问一句，患者多说一句，很多时候就能避免不必要的伤害。
阿奇霉素的抗菌作用特点
阿奇霉素对革兰阴性菌的抗菌活性是红霉素的2~8倍（抗革兰阳性菌的活性比红霉素略差），对肺炎支原体的作用是大环内酯类中的最强者。阿奇霉素对某些细菌表现为快速杀菌作用，而其他大环内酯类都为抑菌药。
阿奇霉素对胃酸稳定且易于吸收，组织浓度较同期血药浓度高出0~00倍。阿奇霉素具有明显的靶效应，可向感染病灶定向转运，炎症部位浓度比非炎症部位高达6倍以上。阿奇霉素血浆半衰期35～48h，组织半衰期68～76h，而且阿奇霉素有很强的抗生素后效应，停药后的有效抗菌作用至少可维持0d。
阿奇霉素可增加心血管死亡风险
阿奇霉素不良反应轻微，广泛用于治疗各种感染性疾病：
（）对沙眼衣原体、杜克嗜血杆菌或敏感淋球菌所致的性传播疾病：仅需单次口服mg；
（2）对其他感染的治疗：总剂量mg，每日一次，每次mg，共三天。或总剂量相同，首日服用mg，第二至第五日每日一次口服本品mg。
然而，美国一项回顾性队列研究发现：5天的治疗中，较服用阿莫西林和未服用任何抗生素的患者，服用阿奇霉素的患者心血管死亡的风险增加。与阿莫西林相比，低心血管风险患者使用阿奇霉素，每00万例中增加47例心血管死亡;高心血管风险患者，每00万例中增加例心血管死亡。
为此，美国FDA于年3月2日发布公告，警告阿奇霉素存在心血管风险。
四种情况避免使用阿奇霉素
如何更加合理用好阿奇霉素，以避免致命性心律失常的风险？对此，美国食品药品管理局（FDA）提出了如下建议：
、确诊的QT间期延长，先天性长QT间期综合征，尖端扭转型室速病史，心动过缓，或失代偿性心力衰竭不能使用；
2、患者处于促心律失常状态，例如未纠正的低钾血症、低镁血症患者不能使用；
3、正在使用延长QT间期药物的患者，比如ⅠA型（丙吡胺、奎尼丁、双氢奎尼丁）和Ⅲ型（胺碘酮、多非利特、伊布利特、索他洛尔）抗心律失常药物；抗精神病药物；抗抑郁药物；氟喹诺酮类药物（如莫西沙星、左氧氟沙星）；其他药物（西沙比利、咪唑斯汀）治疗的患者不能使用；
4、老年心脏病患者对影响QT间期的药物更为敏感，所以不能使用。
美国FDA同时建议对于存在上述情况的患者，应更换其他抗生素治疗，在选择替代药物时应考虑：喹诺酮类药物与其它大环内酯类药物同样存在QT间期延长的副作用。
阿奇霉素给药方式说明
、口服给药：口服制剂应在餐前小时或餐后2小时服用。（希舒美除外，可与食物同时服用）
2、注射液的配制：首先用适量注射用水充分溶解，配制成00mg/ml溶液，再加入ml或ml的0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液中，最终配制成-2mg/ml的静脉滴注液。
3、静脉滴注：每mg本药静脉滴注时间不宜少于60分钟，药液浓度为mg/ml时滴注时间应为3小时，浓度为2mg/ml时滴注时间应为小时，滴注液浓度不得高于2mg/ml。
4、本药注射剂不宜静脉推注或肌内注射给药。
阿奇霉素胃肠道反应的防治
阿奇霉素不良反应主要包括过敏性休克、胃肠道反应、结膜充血、急性喘息发作合并呼吸衰竭、前庭功能障碍等几种。而胃肠道反应则是最常见的一种不良反应（儿科胃肠道反应占62.9%）。
近年来，有多项研究发现：以下几种药物可有效预防阿奇霉素引起的胃肠道反应（见下表）。
药学资讯二：FDA发警告！左氧到底还能不能用？
导读：氟喹诺酮类药物全身用药时致残和潜在的永久性严重不良反应可同时发生，必须警惕！年7月26日，FDA批准更新氟喹诺酮类药物（包括口服制剂和注射液）的药品标签。
氟喹诺酮类药物全身用药时致残性和潜在的永久性严重不良反应可同时发生，这些不良反应累及肌腱、肌肉、关节、神经和中枢神经系统，因此FDA不但修订了黑框警告，特别强调用药的安全性问题，此外FDA还增加了新的警告，且同步更新了药品标签中用药指南等其他内容。此次FDA更新了氟喹诺酮类药品标签中的黑框警告，并增加了新的警告，还修订了患者用药指南等内容。具体内容如下：
黑框警告原有的黑框警告：氟喹诺酮类药物可能引起肌腱炎、肌腱断裂和重症肌无力病情恶化的警告标签。新增黑框警告：氟喹诺酮类药物可能致残及并发多种永久性严重不良反应。
警告及注意事项
原有警告：氟喹诺酮类药物可能引起肌腱炎、肌腱断裂和重症肌无力病情恶化、外周神经病变风险及中枢神经系统不良反应，还包括一些心脏、皮肤及过敏反应等严重不良反应。新增（进一步加强警告）：氟喹诺酮类药物全身用药时致残性和潜在的永久性严重不良反应可同时发生，这些不良反应包括肌腱炎、肌腱断裂、中枢神经系统相关反应、重症肌无力恶化、外周神经系统病变、QT间期延长、尖端扭转型室速及光毒性。这些不良反应可发生在用药后几小时内至几周内，且几种不良反应可能会同时发生。
适应证和用法增加了新的限制使用说明：急性细菌性鼻窦炎（ABS）、慢性支气管炎的急性细菌感染性恶化（ABECB）、单纯性尿路感染患者使用氟喹诺酮类抗菌药品治疗引发相关严重不良反应的风险通常大于效益，因此针对上述疾病，氟喹诺酮类药品应该仅用于那些没有其他方案可供选择的患者。
此外氟喹诺酮类药物可用于治疗炭疽病、瘟疫、细菌性肺炎等严重细菌感染患者，获益大于风险。
用药指南：患者用药指南中新增要求：在给患者开具喹诺酮类处方时，应让每位患者都了解具体的药物安全性问题。
氟喹诺酮类药物不良反应：氟喹诺酮类全身性使用的严重不良反应：
氟喹诺酮类药物的常见不良反应：
恶心、腹泻、头痛、头晕、晕眩或入睡困难。
目前FDA批准的全身性使用的氟喹诺酮类药物
莫西沙星
环丙沙星
环丙沙星缓释剂
吉米沙星
左氧氟沙星
氧氟沙星
FDA建议
如果患者服用喹诺酮类药物，一旦出现任何严重不良反应及相关症状，如肌腱、关节、肌肉疼痛，针样刺痛或刺痛感，混乱和幻觉，应及时告诉医务人员。医务人员应立即对出现严重不良反应的患者停药，并选择非氟喹诺酮类抗菌药进行后续治疗。FDA同时希望患者和医务人员积极上报相关药物不良反应。FDA表示将会继续跟进喹诺酮类药物的安全问题，并及时更新最新消息。
附：FDA曾经发布过的氟喹诺酮类药物安全信息通报8年7月，FDA要求氟喹诺酮类抗生素生产者增加关于药物可能引起肌腱炎和肌腱断裂事件的黑框警告。对于老年人、肾、心、肺脏移植者或者同时应用激素治疗的人来说，应用氟喹诺酮更容易发生肌腱炎或肌腱断裂。年8月，FDA要求更新全身应用的喹诺酮类药物的使用说明书及相关用药指导，以便更好地提醒这类药物可能导致严重外周神经病变。外周神经病变的症状包括上下肢的疼痛、烧灼感、麻木、物力或者任何深浅感觉的改变。年5月，FDA发布了一项药物安全性通知，严格限制氟喹诺酮类抗菌药用于鼻窦炎、支气管炎和非复杂性泌尿道感染患者，警告其可能致残甚至并发多种永久性不良反应。
