临床助理医师高频考点20170228期

消化系统

考点

考试年份

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一、上消化道出血

1.上消化道出血诊断根据：①临床表现：呕血、黑粪和失血性周围循环衰竭；②呕吐物或黑粪潜血试验：强阳性；③实验室：红细胞、血红蛋白及血细胞比容下降。

注意：

（1）除消化道外的出血：

①呼吸道咯血；

②口、鼻、咽喉部出血；

③进食引起黑粪：如动物血、铁剂、铋剂或炭粉等。

（）鉴别上下消化道出血：

①呕血→多上消化道出血；

②黑粪→多上消化道出血，亦可高位小肠,右半结肠出血；

③血便→多下消化道出血；

.严重程度估计和周围循环状态的判断

（1）初步判断

日血量(ml)

5～10

50～

50～

＜

～

＞0

影响

便潜血(+)

黑粪

呕血

无全身症状

头晕、心慌、乏力等全身症状

周围循环衰竭

（）最有价值的指标——周围循环衰竭——致死直接原因。检查周围循环状态为首位—关键指标：血压和心率。

①由平卧变为坐位，血压下降（＞15～0mmHg）、心率加快（＞10次／分）→血容量不足；②收缩压＜90mmHg、心率＞10次／分，面色苍白、不安或神志不清、四肢湿冷→休克状态,大量出血→积极抢救。

3.出血停止判断──黑粪不能作判断指标（肠道积血需3日排尽）

考虑继续出血或再出血的情况：①反复呕血,或黑粪次数增多、粪质稀薄,伴肠鸣音亢进；②血红蛋白浓度、血细胞比容与红细胞计数下降，网织红细胞计数持续增高；③充分补液输血周围循环衰竭无明显改善，或暂时好转又恶化；④补液与尿量足够的情况下，血尿素氮再次或持续增高。

4.病因（1）临床与实验室检查

病史

可能病因

慢性周期性节律性上腹痛，出血前加剧出血后减轻

消化性溃疡

肝功能异常、血白细胞及血小板减少

肝硬化

病毒性肝炎、血吸虫病或酗酒史，肝病与门脉高压表现

食管胃底静脉曲张破裂

服用NSAIDs等药物，或应激

急性糜烂出血性胃炎

中年以上，出现上腹痛，伴消瘦、厌食

胃癌

（）急诊胃镜（出血后4～48小时内进行）——明确病因的首选。

（3）X线钡餐检查——停止出血数天后进行。适用于禁忌或不愿行胃镜检查者。对怀疑病变在十二指肠降段以下小肠段，有特殊诊断价值。

（4）其他：选择性动脉造影、吞棉线试验、放射性核素99m锝标记红细胞扫描及小肠镜检查——不明原因的小肠出血。

二、下消化道出血诊断

1.排除上消化道出血：胃镜

.定位及病因诊断

下消化道出血的病因诊断

年龄

老年

大肠癌、结肠血管扩张、缺血性肠炎

儿童

Meckel憩室、感染性肠炎、幼年性息肉、血液病

出血前病史

结核病、血吸虫病、腹部放疗史

引起相应肠道疾病

动脉硬化、口服避孕药

缺血性肠炎

血液病、风湿性疾病

原发病引起

粪便颜色和性状

血色鲜红、附于粪便表面

肛门、直肠、乙状结肠病变

便后滴血或喷血

痔或肛裂

暗红色或猪肝色，柏油样

右侧结肠出血

易呈柏油样便

小肠出血

黏液脓血便

溃疡性结肠炎、菌痢，直肠乙状结肠癌

伴随症状

发热

肠道炎症，全身疾病如白血病、淋巴瘤等

不完全性肠梗阻症状

克罗恩病、肠套叠、肠结核、大肠癌

不伴明显腹痛

息肉、未引起肠梗阻的肿瘤、无合并感染的憩室和血管病变

（）体格检查①注意：皮肤黏膜有无皮疹、紫癜、毛细血管扩张；浅表淋巴结有无肿大；②特别注意：腹部压痛及腹部包块；③常规检查：肛门直肠，注意肛裂、痔、瘘管，直肠指检有无肿物。（3）内镜及影像学：大多数依靠影像学确诊（伤寒、痢疾、坏死性肠炎等除外）

1）结肠镜：首选；）X线钡剂造影—大出血停止至少3天之后进行。①X线钡剂灌肠—大肠、回盲部及阑尾病变；②X线小肠钡剂造影—敏感性低、漏诊率高。气钡双重造影可提高诊断正确性。

3）放射性核素扫描或选择性腹部血管造影：必须在活动性出血时进行。A放射性核素扫描—对Meckel憩室合并出血有重要诊断价值；B选择性腹腔动脉造影—出血量＞0.5ml/min时,可发现出血部位—对血管畸形、血管瘤及血管丰富的肿瘤有定性价值。

4）小肠镜或胶囊内镜检查。

（4）实验室检查血、尿、粪便常规和生化检查；疑伤寒者做血培养及肥达试验；疑结核者做结核菌素试验。

（5）手术探查

3.诊断步骤：多次胃镜及结肠镜检查均未发现出血病变→多为小肠出血。在出血停止期应对小肠做重点检查。（1）先行小肠钡剂造影检查；（）出血发作期做腹部核素扫描或（及）腹腔动脉造影，以发现出血部位及病变；（3）胶囊内镜、小肠镜；（4）危及生命者手术探查，并可术中内镜检查。

女，岁。因服吲哚美辛数片后觉上腹痛，今晨呕咖啡样胃内容物ml来诊。既往无胃病史。首选的检查是：

A.血清胃泌素测定

B.B型超声检查

C.X线胃肠钡餐检查

D.急诊胃镜检查

E.胃液分析

答案：？

练习题答案将于下期公布，敬请







































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