15610炎症性肠病实用内科学

炎症性肠病（inflammatoryboweldisease，IBD）是一种特发性肠道炎症性疾病，包括溃疡性结肠炎（unclerativecolitis，UC）和克罗恩病（Crohn’sdisease，CD），以慢性、反复复发、病因不明为其特征。溃疡性结肠炎是结肠黏膜层和黏膜下层连续性炎症，疾病先通常累及直肠，逐渐向全结肠蔓延，克罗恩病可累及全消化道，为非连续性全层炎症，最常累及部位为末端回肠、结肠和肛周。

IBD在西方国家较为常见，欧洲UC年发病率最高发病率分别为24.3/10万，CD为12.7/10万，UC和CD的患病率分别为/10万、/10万。我国发病率也呈逐年上升趋势。我国IBD协作组根据住院患者粗略推算UC患病率约为11.6/10万，CD约为1.4/10万。大部分地区UC较CD常见，CD发病率女性高于男性，UC则男性略高。青春后期或成年初期是IBD主要的发病年龄段。

疾病机制尚未完全明确，是近年来研究极其活跃的领域。

（一）环境因素在经济较发达的地区发病率持续增高，如北美、北欧、继之西欧、日本、南美等。南亚裔发病率低，但移居至英国后IBD发病率增高，表明环境因素起着重要作用。食物结构与IBD的关系尚未取得统一意见。吸烟对UC者起保护作用，被动吸烟者中发病率也明显降低，而吸烟则使CD者疾病恶化。有一种假说：随着环境条件的改善，人们接触致病菌的机会减少，儿童期肠黏膜针对病原菌不能产生有效的“免疫耐受”，以致其后对肠道抗原刺激产生异常免疫调节。

（二）遗传因素IBD者同卵双胞胎，兄弟姐妹和一级亲属发病率明显升高，IBD一级亲属的发病率是普通人群10～15倍。白种人发病率较高，黑种人、黄种人则较低；犹太人较非犹太人高。已发现IBD有超过个基因易感性位点，其中一些基因可能与疾病诊断、严重程度，预测患病易感性及并发症有关。第一个发现与克罗恩病相关NOD2基因位于16ql2，NOD-2/CARD15突变引起免疫激活异常，抑制炎症作用降低，导致组织和细胞发生持续性损伤，约30%CD被检测出异常的NOD2基因。其他较明确的基因有ATG16L1基因、IRGM基因、toll-4基因、IL-23受体基因、HLA-II、OCTN1和DLG5等。目前认为IBD不仅是多基因疾病，也是一种遗传异质性疾病，患者在一定环境因素作用下由于遗传易感性而发病。

（三）微生物因素微生物参与IBD发生发展，但至今尚未找到某一特异微生物病原与IBD有恒定关系。当IBD动物模型处于无菌状态时，不能诱导肠道炎症，恢复正常菌群后，则出现肠道炎症，使用抗生素后，又可减少肠道炎症的发生。特别是菌群的改变可能通过抗原刺激引起肠组织持续性炎症。临床上粪便转流能防治CD复发。

（四）免疫因素正常情况下，肠组织对肠腔内抗原物质（食物或微生物）处于适应性反应，即低度慢性炎症，先天性免疫是监视微环境改变，限制感染入侵的生物手段。当肠道上皮屏障破坏，黏膜通透性增加，肠组织暴露于大量抗原中，免疫耐受的丢失，而获得性免疫是IBD肠黏膜损伤最重要的原因。其中黏膜固有层的T细胞激活，Th1/TH2比例失衡，Th1升高促使IFN-γ、TNF-γ、IL-12增加，IL-4减少，TH2升高刺激IL-5和IL-13分泌增多；另外，TH17细胞通过IL-17和IL-23进一步上调和维持异常免疫反应，导致肠道免疫系统错误识别，释放大量细胞因子和炎症介质，刺激炎症免疫应答逐级放大，最终导致组织损伤。

目前认为IBD的发病机制可能为：环境因素作用于遗传易感者，当先天免疫系统无法清除肠腔内微生物或食物等抗原时，增加肠上皮细胞通透性，最终导致了过度的免疫反应。

一般起病缓慢，少数急骤。病情轻重不一。易反复发作，发作的诱因有精神刺激、过度疲劳、饮食失调、继发感染等。

（一）症状UC症状取决于疾病的程度和严重性。包括黏液血便、腹泻、里急后重、排便紧迫感、腹痛等。直肠炎或直乙状结肠炎者少数可能表现为便秘，排便困难。重度和广泛性结肠炎者可因贫血而乏力，或低白蛋白血症出现外周水肿，可有体重下降和发热，甚至恶心和呕吐。

CD症状以右下腹痛多见，腹泻、便血、乏力为常见症状。严重者表现为发热、营养不良。有些患者可出现突发性剧烈腹痛或阵发性加重性腹痛伴腹胀、恶心、呕吐等肠梗阻或肠穿孔症状。上消化道病变症状伴有吞咽困难，胸痛，上腹部疼痛，烧灼感及呕吐等。肛周累及者，伴发肛门处疼痛和脓液分泌。消化道各处均可形成腹腔内脓肿，肠道膀胱瘘，肠道阴道瘘和皮瘘等内瘘和外瘘。

（二）体征与疾病的类型，部位和严重程度相关。UC轻型者或在缓解期可无阳性体征，重型可有发热、脉速的表现，左下腹或全腹部压痛，若出现腹部膨隆、腹肌紧张，伴发热、脱水、呕吐等，应考虑中毒性巨结肠。CD者腹部常扪及腹块伴压痛，以右下腹和脐周多见。有急性或慢性胃肠道梗阻、肠穿孔和消化道出血体征，肛门周围炎症的体征。

（三）肠外表现与自身免疫有关。包括①骨病：是最常见的肠外表现，约10%～20%患者累及，包括外周关节痛、骨软化、关节炎、强直性脊柱炎、骶髂关节炎，严重程度可与胃肠道症状相关。②皮肤表现：结节性红斑、坏疽性脓皮病等。③眼损害：结膜炎、虹膜炎、眼色素层炎等。④肾脏结石：草酸钙结石与小肠CD脂肪吸收不良相关，尿酸结石与严重营养不良有关。⑤原发性硬化性胆管炎。⑥血栓性静脉炎、血管栓塞。⑦贫血唇炎可能由于缺铁性贫血所致，而维生素B12缺乏可引起周围神经病变。CD者肠外表现还包括口疱疹性溃疡、继发性肾脏淀粉样变、哮喘、儿童生长发育延迟等。

包括病史采集、体格检查、内镜、影像学、实验室及组织细胞学检查，同时应鉴别诊断以排除其他疾病。

（一）内镜检查对腹泻、便血、腹痛等症状疑诊IBD者，内镜检查对本病诊断有重要价值，但在急性期重型患者应暂缓进行，以防穿孔。UC表现为从直肠开始，弥漫性黏膜充血水肿，质脆、自发或接触出血和脓性分泌物附着，常见黏膜粗糙、呈细颗粒状，黏膜血管纹理模糊、紊乱，多发性糜烂或溃疡；慢性病变见假性息肉，结肠袋变钝或消失。CD早期表现表面阿弗他溃疡，随着疾病发展，溃疡变深变大，成纵形和匍匐形溃疡，炎症黏膜非对称性分布，周围鹅卵石样增生，肠腔狭窄，偶见瘘口等改变，病变为节段性，从食管至肛门均可累及，但在回结肠部位多见。通常认为，若发现小肠多发性阿弗他溃疡，环形、线形或不规则溃疡≥3个，或发现狭窄，则应当考虑CD的诊断。胶囊内镜检查结果仍应遵循由小肠镜活检进一步证实。因其创伤性，应遵循胶囊内镜优先原则，若有狭窄等并发症不考虑胶囊内镜检查。少部分CD病变可累及上消化道，胃镜检查应列为CD的常规检查，尤其伴有上消化道症状者。

（二）病理组织学检查黏膜活检组织学检查建议多段多点活检。

UC病理表现为上皮细胞坏死，固有层急性炎症细胞浸润，隐窝炎，隐窝脓肿，隐窝结构改变，杯状细胞减少，浅溃疡形成和肉芽组织增生。慢性病变则表现为淋巴细胞的浸润和隐窝结构变形紊乱，腺上皮和黏膜肌层间隙增宽、潘氏细胞化生。

CD改变包括裂隙状溃疡和阿弗他溃疡、固有膜炎性细胞浸润，黏膜下层增宽、淋巴细胞聚集，隐窝炎，隐窝脓肿，隐窝结构扭曲、分支和缩短。手术切除的肠段可见穿透性肠壁炎症，纤维化以及系膜脂肪包绕，局部淋巴结有肉芽肿形成。非干酪性肉芽肿是诊断CD的标准之一，活检标本中发现率约15%和手术标本多达70%左右。

（三）影像学检查结肠钡剂灌肠可显示UC者结肠黏膜粗乱和（或）颗粒样改变；肠管边缘呈锯齿状阴影，肠壁有多发性小充盈缺损；肠管短缩，袋囊消失呈铅管样。急性期及重型患者应暂缓检查，以免诱发中毒性巨结肠，甚至穿孔。用CT或MR肠道显像（CT/MRenterography，CTE/MRE）检查也可显示肠道病变。结肠钡剂灌肠已被结肠镜检查所代替，当CD者肠腔狭窄内镜无法检查时仍有诊断价值。而小肠钡剂造影敏感性低，已被CTE或MRE代替。

CTE或MRE是评估CD小肠炎性病变的标准影像学检查，活动期CD表现为肠壁明显增厚（＞4cm），肠黏膜明显强化伴有分层改变，呈“双晕征”，即黏膜内环和浆膜外环明显强化，提示黏膜下层水肿，早期肠壁增厚以肠系膜侧为重，称偏心性增厚，随着病情发展，对侧肠壁也明显增厚；肠壁的炎症呈节段性分布，有不规则扩张和狭窄（炎症活动性或纤维性狭窄）；肠腔外并发症如瘘管形成、腹腔脓肿或蜂窝织炎等，肠系膜血管增多、扩张、扭曲，呈“木梳征”；相应系膜脂肪密度增高、模糊；肠系膜淋巴结肿大等；MRE是诊断CD复杂性瘘管和脓肿的重要手段，并能评价肛门内外扩约肌的完整性。由于MRI无电离辐射，特别是对年轻及儿童IBD患者，更适合作为长期随访手段。

腹部超声对发现肠壁厚度、瘘管、脓肿和炎性包块具有一定价值，缺点是结果判断带有一定的主观性。

1.血液检查贫血常见，主要由消化道出血引起缺铁或吸收不良所致叶酸和维生素B12等缺乏，也可能与溶血有关。急性期中性粒细胞可增高。血浆Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ因子活性和纤维蛋白原增加，血小板数常明显升高，引起血栓性栓塞现象。严重者白蛋白降低。血沉增快，C反应蛋白升高，与疾病活动有关。

2.粪便检查镜检可见红、白细胞，隐血阳性。钙卫蛋白主要存在于中性粒细胞内，肠道炎症时，粪便中钙卫蛋白明显增高，与疾病炎症程度有较好相关性，可重复检测和量化。

3.免疫学检查抗中性粒细胞核周胞质抗体（anti-neutrophilcytoplasmic，pANCA）在UC患者中阳性率约55%，CD者仅20%，但系统性血管炎、原发性硬化性胆管炎、自身免疫性肝炎、胶原性结肠炎、嗜酸性粒细胞性结肠炎等疾病也可检出，因此应用价值有一定限制。CD者抗酿酒酵母菌抗体（anti-saccharomcescerevisiaeantibody，ASCA）阳性率40%～70%，UC者则低于15%。ASCA阳性pANCA阴性者诊断CD敏感性55%，特异性达93%。抗埃希氏大肠埃希菌外膜孔道蛋白C抗体（OmpC抗体）、抗荧光假单胞菌抗体（I2抗体）和抗鞭毛样抗体（Cbirl抗体）阳性提高诊断CD的准确性，其与疾病复杂的临床表现相关。

有典型临床表现疑诊IBD者，若符合结肠镜或影像学检查中一项，可为拟诊者，若有病理学特征性改变，可以确诊。初发病例、临床表现和结肠镜改变均不典型，应列为“疑诊”随访；为明确诊断推荐进行3～6个月密切随访。内镜诊断中由于肠黏膜组织活检受到取材广度和深度的限制，病理诊断确有很大困难，因此诊断有时需要建立在排除诊断的基础上。

（一）鉴别诊断需与感染性肠炎鉴别，包括细菌（空肠弯曲杆菌、艰难梭状芽胞杆菌、结核分枝杆菌、沙门氏菌、出血性大肠埃希菌、耶尔森氏鼠疫杆菌等），病毒（巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、人类免疫缺陷病毒），真菌（组织胞浆菌），寄生虫（阿米巴、血吸虫）；与系统性疾病鉴别，包括白塞病、变应性肉芽肿血管炎、过敏性紫癜、系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、淀粉样变等；与药物性/毒素性肠炎鉴别：非甾体类抗炎药，胰酶、盐类泻剂、放射性肠炎；与炎症性疾病鉴别，阑尾炎、憩室炎、嗜酸性胃肠炎、脂泻病；肿瘤：淋巴瘤、类癌、原发性或转移性癌、恶性组织细胞增生症；其他还包括缺血性肠炎、子宫内膜异位症、末端回肠孤立性溃疡等。

1.感染性结肠炎各种致病菌感染通常在4周后均能恢复正常。急性发作时可有发热，腹痛，腹泻，黏液血便等，但粪便检查分离致病菌阳性率较低。内镜检查炎症分布多不均匀，呈片状充血水肿、糜烂，大小不一，形态多变的溃疡。直肠炎应鉴别性传播疾病，如淋病、梅毒、衣原体等感染。

2.肠结核与CD相互误诊率较高，治疗和预后迥异。肠结核常伴有结核病史，内镜多见浅表性不规则形环行溃疡、边缘不整如鼠咬状，盲肠病变多于回肠、回盲瓣常受累，呈张口状。CD者常为纵行溃疡或阿弗他溃疡、鹅卵石样表现、回肠病变多于盲肠、回盲瓣狭窄或有溃疡形成。影像学检查结核常见腹水、肿大肠系膜淋巴结多＞1cm伴有钙化及中心衰减。CD者多见病变处脂肪包裹、腹腔内淋巴结约3～8mm、肠系膜血管束梳样征扩大。当不能除外肠结核时应抗结核诊断性治疗。

3.白塞病以反复发作口腔溃疡，生殖器溃疡，眼部病变和多形性的皮疹为主要特征，也可以末端回肠和回盲部溃疡为主要症状。白塞病病变常累及回盲部（上、下50cm），溃疡表现为单发或多发，深浅不一溃疡，可致肠壁穿孔，边界清楚，溃疡间不融合，无纵形溃疡、鹅卵石样表现、肠腔狭窄及瘘管形成等表现。

4.UC和CD两者临床表现、内镜和组织学特征均明显不同，特别是裂沟、瘘管、穿透性炎症、肛门病变、肠腔狭窄和非干酪样性肉芽肿等特征具有重要的鉴别诊断价值。当肠道病变不典型时，较难鉴别，可暂诊断为未定型结肠炎（indeterminatecolitis）。经长期随访才能最终诊断。

（二）疾病评估包括疾病类型、病情程度、活动性、病变范围、并发症和肠外表现，以便选择治疗方案，用药途径和评估预后。

UC疾病评估

1.临床类型分为初发型、慢性复发型。

2.病变范围分为直肠炎、左半结肠炎、广泛性结肠炎。

3.疾病活动性的严重程度UC病情分为活动期和缓解期，改良的Tmelove和Witts严重程度分型标准，见表15-6-7。

4.并发症中毒性巨结肠、肠穿孔、消化道大出血、上皮内瘤变和癌变。

CD疾病评估

1.临床类型推荐按蒙特利尔CD表型分类法进行分型，见表15-6-8。

2.疾病活动性的严重程度分成缓解期和活动期，常选用Harvey和Brashow标准判定疾病活动指数（CDAI），见表15-6-9。

表15-6-7改良Truelove和Witts疾病严重程度分型（溃疡性结肠炎）

严重程度分型

排便（次/天）

便血

脉搏（次/分）

体温（℃）

血红蛋白

血沉（mm/h）

轻度

＜4

轻或无

正常

正常

正常

＜20

重度

＞6

重

＞90

＞37.8

＜75%正常值

＞30

注：中度为介于轻、重度之间

表15-6-8克罗恩病的蒙特利尔分型

确诊年龄（A）

A1

≤16岁

A2

17～40岁

A3

＞40岁

病变部位（L）

L1

回肠末端

L1+L4

L2

结肠

L2+L4

L3

回结肠

L3+L4

L4

上消化道

疾病行为（B）

B1a

非狭窄非穿透

B1p

B2

狭窄

B2p

B3

穿透

B3p

注：a随着时间推移B1可发展为B2或B3；L4可与L1、L2、L3同时存在；p为肛周病变，可与B1、B2、B3同时存在

表15-6-9简化CDAI计算法

一般情况

0良好1稍差2差3不良4极差

腹痛

0无1轻2中3重

腹泻

稀便每日1次记1分

腹块

0无1可疑2确定3伴触痛

伴随疾病（关节痛、虹膜炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、阿弗他溃疡、裂沟、瘘管及脓肿）

每种症状记1分

注：≤4分为缓解期；5～8分为中度活动期；＞9分为重度活动期

3.并发症40%以上病例有程度不等的肠梗阻，且可反复发生。急性肠穿孔占10%～40%。可有肛门区和直肠病变以及瘘管、脓肿、出血和癌变等。

（一）一般治疗慢性疾病常伴有营养不良，主张高糖、高蛋白、低脂饮食，少渣饮食能减少排便次数。适当补充叶酸、维生素和微量元素，全肠外营养适用于重症患者及中毒性巨结肠、肠瘘、短肠综合征等并发症者。CD戒烟有益于疾病控制。应用止泻剂（洛哌丁胺）可减轻肠道蠕动，但严重结肠炎时，止泻剂与解痉剂需禁用，有诱发中毒性巨结肠的可能。因疾病反复发作，迁延终生，患者常见抑郁和焦虑情绪，需予心理问题的防治。

1.氨基水杨酸制剂包括不同制剂的美沙拉嗪（5-aminosalicylicacid，5-ASA）和传统的柳氮磺胺吡啶（Sulfasalazine，SASP），是治疗UC的主要药物，对CD治疗作用较小。活动性病变予3～4g/d，维持期予2g/d。SASP在结肠内由细菌分解为5-ASA和磺胺，长期服用SASP者需补充叶酸并