假日提醒少女腹疼，有时候还真不是胃

患儿，16岁，未婚，否认性生活史，因“下腹痛伴恶心、呕吐14小时”于.2.4（大年三十）急诊入院。患者2年前初潮，月经稀发，8-10/40-60天，经量中等，无痛经，末次月经.1.10，经量同前。患者14小时前无明显诱因出现下腹痛，伴恶心、呕吐1次，来院就诊。超声检查提示腹盆腔巨大囊性包块，上至剑突，下达盆底，以“卵巢肿瘤蒂扭转”收入院。

患者生命体征尚平稳，体温正常，血常规、肝肾功能及卵巢肿瘤标记物均属正常范围，盆腔超声提示子宫上方巨大囊性占位，上缘接近剑突，囊内透声可，左侧卵巢体积增大6.5×3.8×4.0cm，边界清晰，右侧附件区多发囊性回声，大者4.6×3.6×4.7cm，并见一3.6×3.1cm中强回声包块，边界清晰。超声诊断：子宫上方囊性包块考虑左侧卵巢囊肿并扭转，右侧卵巢囊肿并畸胎瘤可能。

术中探查可见：子宫略小，腹盆腔巨大囊肿，吸取巧克力色囊液近ml，为左侧卵巢冠巨大囊肿，瘤体扭转°，骨盆漏斗韧带增粗水肿，左侧卵巢约6×4×3cm，大部分呈紫黑色，右侧卵巢冠囊肿直径约5cm，卵巢多囊性增大，可见实性包块，直径约4cm。以温热纱布暖敷左侧卵巢，剥除双侧输卵巢冠囊肿及右侧卵巢实性包块（内含皮脂及毛发）送检，剪除左侧卵巢部分皮质，可见血运部分恢复，遂成型卵巢。术后诊断：左侧卵巢冠巨大囊肿并蒂扭转；左侧卵巢扭转部分部分坏死；右侧卵巢冠囊肿；右侧卵巢畸胎瘤；多囊卵巢综合征。

附件扭转的病因及危险因素

附件扭转是指附件区肿物发生蒂扭转至少°，是妇产科第二大急腹症。附件扭转大多为卵巢、输卵管或卵巢旁良性囊肿扭转，其中附件区良性囊肿占大多数，成熟性畸胎瘤约占30%，恶性肿瘤仅占3%，青少年儿童病例约占6%，右侧附件扭转（66%）多于左侧。卵巢冠囊肿是位于阔韧带内靠近输卵管或卵巢的肿物，为良性非赘生性囊肿，但也有少数癌变的报道。可发生在任何年龄，生育年龄妇女多见。附件区肿物蒂扭转多发于瘤蒂长、中等大、活动度好、重心偏于一侧的肿物，体位突然改变容易诱发，妊娠期和产褥期子宫大小和位置改变时也容易发作。

附件扭转的表现

1、腹痛常表现为急性单侧下腹痛，呈间歇性或持续性，或伴有恶心呕吐胃肠道症状。大约60%～70%的患者在确诊前就有频繁或间歇性腹痛发作史，由于组织缺血坏死，大约10%的患者可伴有发热症状。

2、查体大约20%～36%的儿童和60%～90%的成人可触及下腹部肿块，腹膜刺激征罕见。

3、需要鉴别的疾病附件扭转需要与卵巢肿瘤破裂、盆腔炎、宫外孕、阑尾炎、泌尿系结石、胆道结石、肠道炎症等，建议女性出现急性腹痛时应考虑附件扭转的可能。

影像学特点

1、超声检查超声检查敏感度高，应用方便，是疑诊附件扭转患者首选的影像学检查。可表现为卵巢增大，多普勒血流减少或缺失，缺血的幅度与扭转的严重程度一致。经阴道超声检查阳性预测值高达94%，但不适用于青少年儿童。

2、CT和MRICT和MRI均可提示输卵管壁的增厚水肿，但不能评估卵巢血流灌注，对附件扭转灵敏度低，不推荐用于疑似患者，但MRI和CT检查可有助于排除腹痛的其他原因。

附件扭转的处理

附件扭转后，首先出现静脉回流受阻，随后动脉血供减少或消失，如果治疗不及时，会导致性腺的缺血坏死，功能障碍，影响女性的发育及生育。由于症状的可缓解性，附件扭转往往未能引起足够的重视，延误诊断和治疗，特别是青少年儿童患者。

附件扭转的治疗原则是一经确诊，应尽早手术治疗，发病至手术间隔时间影响治疗的结局，间期越长卵巢保留的机率越低。所以，尽早实施手术可最大限度地减少卵巢的缺血及损失。除非绝经期妇女，应首选保守性手术，既往大多主张行附件切除术，担心瘤蒂还纳复位致使血栓栓子脱落，引发意外，但研究证实附件扭转保守性手术并不增加血栓事件的发生率。另外，即使卵巢外观呈紫黑色坏死样改变，也不是附件切除的依据，卵巢颜色的改变可能继发于静脉淤滞，而不是动脉供血中断，即使动脉供血中断，复位后仍有可能恢复。因此，附件扭转应首先复位，待血流再灌注后切除囊肿。对于先天性卵巢韧带松弛者，可考虑卵巢固定术。

在倡导保留生理机能的个性化医疗背景下，应遵循指南、合理运用指南。对于附件扭转，该出手时就出手，该收手时就收手，而不能盲目草率，一切了之！

本文参阅SOGC《儿童、青少年和成年人附件扭转的诊治临床实践指南》解读，《中国实用妇科与产科杂志》；5：-，作者：袁航，李霞，张师前

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