黄医院医疗损害责任纠纷患

一、诊疗经过概述

患者黄某某，男，86岁，年1月23日，因“小肠气”住院。主诉“发现右下腹包块80余年”，现病史记载“近来肿块有所增大，长久站立后肿块明显增大，…右侧腹股沟区伴隐痛及坠胀感”，查体：一般可，腹软无痛，右侧腹股沟区上可见一约两个拳头大小肿块，可自行回纳，外生殖器未检，诊断“右侧腹股沟疝”。入院当天CT提示“双侧腹股沟增宽，右侧可见肠管及系膜疝入并进入阴囊，左侧可见系膜疝入”，无处理。24日上午10时出现持续性脐周痛，伴里急后重，少量腹泻，无明显不洁饮食史，医生考虑“肠炎”，对症无缓解，且进食即吐，当晚腹痛加重伴少量暗红色血便。25日00：37医嘱给黄连素口服，无效。25日凌晨4时急症盆腹腔CT进一步提示“部分小肠肠腔明显积气、积液扩张，管径达37MM.”CT诊断“双侧腹股沟疝伴不全小肠梗阻可能”，同时急诊血常规提示WBC21.8*/L,中性89.1%，血肌酐值umol/L，医嘱仅给予输液和“氯诺昔康”针镇痛处理。普外会诊考虑“急性肠炎、右腹股沟肠疝”，消化科会诊时查体发现板状腹，全腹压痛，不考虑内科疾病，又建议普外会诊。25日下午普外第二次会诊，认为疝可回纳，普外无处理，建议泌尿外科自己处理。25日傍晚患者神志不清，第三次请普外科会诊，发现肠鸣音弱，给予手动回纳疝块，并认为无急症手术指证。25日21：47查血气代酸，PH值7.24，血肌酐umol/L，医嘱无处理。25日22：41时ICU医生会诊时发现皮氧低至56%，诊断休克。1月26日零时左右转ICU，查血气提示代酸加重，PH值7.08。26日上午9时普外科第四次会诊，认为“病情不稳定随时有生命危险，手术禁忌，建议就地抢救”。直至26日12：30才剖腹探查，取右中上腹切口，探查认为小肠广泛缺血坏死，切除小肠大部及回盲部，剩余屈氏韧带远侧空肠25cm引出腹壁造口，升结肠起始部缝合关闭。术后病理报告“（小肠）肠壁全层血管增生、扩张、淤血，急慢性炎症细胞浸润，部分区肠壁坏死”。

术后患者因短肠综合征，依赖全肠道外营养，肾衰未逆转，极度虚弱、咳痰乏力，严重低蛋白血症、贫血难以纠正，反复肺部多重耐药菌感染，深静脉留置导管及血液反复培养阳性。医院抢救，仍于年3月30日因重度营养不良、严重脓毒症及多器官功能衰竭死亡。

二、医方过错分析

（一）对腹外疝的鉴别诊断和进展缺乏认知和妥善处理

患者诉疝块近来有增大且时有隐痛及坠胀感，但是从入院查体到各科会诊，外生殖器一直未检。不查阴囊，如何明确是直疝还是斜疝？两者发展预后完全不同，直疝很少嵌顿，而斜疝极易嵌顿，进而引发梗阻和肠系膜血运障碍，而本案正是斜疝导致系膜和部分小肠嵌顿，造成闭袢性肠梗阻，由此引发的肠系膜动脉血流受阻，造成全小肠血运性坏死。两次CT都明确提示双侧阴囊内有肠管和系膜疝入，但是没有一个医生描述过左侧腹股沟区和阴囊区域的查体情况。明明是双侧斜疝，但是直到出院诊断依然还是“腹股沟疝”，医院对疝的诊断一直存在疏忽。

（二）对持续腹痛和不全肠梗阻判断处理不当，诊疗延误

首先，腹外疝病人出现腹痛肯定要首先考虑嵌顿，CT已经提示部分肠管积气积液扩张特别明显，而其他肠段无扩张，强烈提示闭袢性肠梗阻，而闭袢性梗阻往往就伴随着肠系膜血管受压，这时全小肠随时面临缺血坏死的危险，应立即进行CTA或肠系膜动脉造影，医院完全有条件做而没有做，难辞其咎。

其次，患者是持续腹痛、呕吐伴里急后重，少量腹泻后期有血便，医生没有细问腹痛的特点和大便性状，草率诊断“急性肠胃炎”，还违反临床规范使用镇痛剂，影响临床观察，延误诊疗。

（三）休克、代酸处理滞后，加重病情和延误治疗

患者休克时点至少起自25日凌晨，因为当时已经报告血肌酐umol/L，提示急性肾损伤和脏器灌注不足。但是直到25日21：47才查了第一个血气，且对明显代酸PH值7.24也没有纠酸处理，没有中心静脉压监测，以至于26日01：13复查血气发现代酸进一步加重PH值7.08。休克、代酸未及时处理纠正，加重了循环障碍，也导致了肠道缺血坏死过程加速。

（四）手术指证及时机掌握错误，导致肠管坏死加重

病史提示患者疝的稳定性发生变化，所以在急腹痛之前就应评估其是限期手术病人，而不是择期手术。急腹痛发生后，伴有血象高、腹膜刺激征、不全肠梗阻影像学表现、快速休克，应当高度怀疑绞窄性肠梗阻，这更是急症手术的强烈指证，参看中华医学会《临床诊疗指南外科学分册》。针对外科休克，如不积极纠正原发病，患者必死，医方一味保守错失时机，是手术指证把握错误。

四次普外科会诊都存在处理失当。25日前两次会诊，没有







































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