桃仁承气汤证

　一、让我受益匪浅的两则桃仁承气汤证医案娄绍昆桃仁承气汤的特异性作用以及神奇的效果，我是看了一本书以后才认识到的。这本书就是日本汉方家鲇川静《经验汉方治疗学》(中译本是《中医治疗经验》)。书中有一篇“中医之味”的文章，讲述了一则桃仁承气汤临床应用的医案：“去年医院生产，不多时就来电报，说是患脑膜炎于危笃，当时就想到准是感冒与瘀血的毛病误诊为脑膜炎了，电嘱延中医。中医去一诊，给了桃核承气汤，排下大量恶臭的大便，而危笃的“脑膜炎’竟痊愈了。后来她坦言道：那时才真感到幸而有位是中医的姑夫。”40年前我在读这本书时，就被其深深地吸引了，为文章中一个个医案的疗效激动不已。这篇“中医之味”的文章对于西医诊断为“脑膜炎”的患者，这种非常危险的产后发热，怎么能这么快就治疗好了呢？然而鲇川静先生在这则医案里，只是做了故事性的描述，并没有具体告诉我们桃核承气汤治疗产后高热的临床目标，也没有讲清楚主治医生是谁，只是泛泛地一笔带过。后来，年炎夏的一个中午，我在老家信河街一家小小的旧书店的杂书堆中发现了大塚敬节的《汉方诊疗三十年》精装本。这是年由吴家镜翻译的台湾正言出版社出版的繁体字中文译本。那天我高兴得难以言表，心里反复揣摩着这本书的不寻常来历，它百回千转不知道经过多少人的手翻指捻，才鬼使神差般地到了我的手中。直到现在，当时手里拿着这本书时那种沉甸甸、爱不释手的感觉还清晰、甜美地保留在我的记忆深处。读着读着，读到页时我的眼睛突然一亮，在一则“分娩后意识不清的患者”的医案中，我寻找多年未果的治愈鲇川静先生内侄女产后高热的主治医生浮出了水面。他就是鲇川静的老朋友大塚敬节！大塚敬节在那则医案中详细记载了他诊治鲇川静内侄女的经过。当时大塚37岁。比起鲇川静记述的医案，大塚敬节的叙说更为详尽与周全，诊察过程中医者、患者以及护士的反应等细节的描写非常生动，让人身临其境。这个医案使我收获不少，感概不已。原文如下：患者是我的亡友鲇川静氏的亲戚，业医师某氏的太太，年龄为25岁。初诊为年8月15日。患者于4医院分娩，但是后发生好像脑膜炎的疾病，经医师宣告已经没有希望。往医院出诊，在医师的道义上有所不宜，所以曾想予以拒绝，医院服务的医师的太太，且有鲇川氏的电报。故又不便勉强拒绝，所以决定前往出诊。25岁的患者完全意识不清，一切问诊均不可能，而手在乱动用力，几乎无法诊脉。诊腹时勉强得知下腹部压痛，左少腹急结，体温38～39℃，大便自分娩以后一直不通，小便则用导管导尿，只喝少许的水与米汤，医院宣告已经没有希望。投桃核承气汤。服2次之后，就有4～5次的下利，体温上升至39.8℃。害怕的是服侍的护士。她似乎曾在心里暗想，时常听说产后的下利是可怕的症状，但那个汉医的家伙却毫无忌惮地使用下利，真是蛮不讲理的东西。我曾接到电话，告称剩下未服的一部分，已被护士藏起来。可是，翌日体温降为37℃，意识也清楚了。周围的人亦几乎因此而感觉惊奇，请我再前往诊察。再前往诊察的结果，患者的意识已恢复常态，小便也能自然排出，且亦出现食欲。还有37.5℃的发热。于是再投一剂桃核承气汤，使其充分泻下，结果体温也恢复正常了。我作为一个经方的初学者，最喜欢这样的书，读了以后更加明确了桃核承气汤的使用范围与目标，以及应用时可能出现的瞑眩现象。假如这个产后高热患者，第一次服用方证相对应的桃核承气汤后，不但没有神清热退，患者相反地多次下利，体温更上升到39.8℃，医院的护士惶恐万分，偷偷地把中药藏了起来。在这个时候，如果为医者的意识里方证的概念不清晰，后续的诊治理念就会犹豫不决，其诊治的结果可能就会功败垂成，不仅会造成治疗失败，还会对方证相对应的诊治方法产生动摇，导致裹足不前、半途而废。对于方证对应的诊治，还要注意瞑眩现象，我把瞑眩现象放到最前面讲也就是为此。有时候严重的疾病，就会出现瞑眩现象。桃核承气汤证临床上很常见，我用此方治疗过痛经、脑外伤、肩周炎、耳鸣、癫痫、习惯性流产、更年期综合征、结肠炎、前列腺病、角膜炎、荨麻疹、痈疖、各种出血、黄疸等病证，只要方证相对应，特别是腹证相对应，就能取效。我自己也曾治疗过产后高热。如：温州永强新河村一个青年妇女，12天前足月顺产1个男婴，产后第3天恶寒发热，中医囿于产后不敢用药，西医用大剂量抗生素治疗未果。刻诊所见：高热持续10天不退，恶热烦躁，略有恶风，头疼不已，时有谵语；口干厌食，喜水润口但不欲饮水；大便秘结，已经5天未排；小便淡黄而短；:产后至今恶露一直量少，腹满不适时有疼痛；乳汁量少、胀痛欲哭；脉象滑数，舌暗红苔黄厚，少腹部压痛。这是一个典型的桃核承气汤证。处方如下：桃核12g，大黄5g，桂枝10g，芒硝5g(冲)，甘草6g。2帖。二诊时得知，服药后当晚至今，拉了多次大便，排下大量的污秽物、其臭气满屋。然而高热开始下降，意识开始清醒，头疼也大为减轻，污黑的恶露增多，乳汁通畅，胸腹胀满感觉明显消减。患者神疲乏力，仍有烦热，体温还有37.7℃，面色稍红，口干喜饮凉水，病属竹叶石膏汤证，故开竹叶石膏汤原方，不做增损而投之2帖，数日后得知已经痊愈。这个成功病案，使我更加坚定了方证相对应的观念。看好一个病，等于上了一个台阶，这个台阶不仅是技术上的，还有信心上的。这除了得益于《伤寒论》之外，与学习鲇川静与大塚敬节的桃核承气汤治疗产后高热医案也有极大的关系。总之，我在自学经方过程中深深地感到，读书、临床、思考要紧紧地围绕着建立与巩固方证相对应的理念才能进步。二、桃仁承气汤有时候也叫桃核承气汤，主要是因为版本不一样，康治本、宋本、成本都为“桃核承气汤＂，《玉函经》、康治本则为“桃仁承气汤”。核，相当于内果皮，所以讲“桃仁”更为合理。

我们要认识桃仁承气汤，首先应该知道它是怎么构成的?它是调胃承气汤加桃仁、桂枝，调胃承气汤是这个方的核心，再加上治疗瘀血、冲逆造成一系列症状的药物。

那调胃承气汤是怎么组成的呢？首先是一味大黄，和甘草一起组成了大黄甘草汤；再在大黄甘草汤的基础上加芒硝，变成大黄甘草芒硝汤，就叫调胃承气汤。为什么说调胃？主要是因为有甘草这味药，以及这样的配伍，可以使胃肠的阻滞得到畅通，使正气得到恢复。

桃仁承气汤的特异性症状主要是：以腹部充实有大便秘闭倾向作为腹证的基础，同时伴有瘀血证，瘀血证主要是嘴唇、牙龈出现紫暗；少腹急结也是瘀血停滞的状态；脉象涩，不怎么流畅。另外还有上逆的症状，包括面部升火而红或烫热、头部有热或有暗红色，严重的甚至会发狂。下肢有瘀血，腹部也有瘀血，下肢瘀血更为严重，血流不畅，所以下肢冷。概言之，就是腹部充实有便秘倾向，伴瘀血证，少腹急结，上逆甚(面部升火而红烫热甚至发狂，下肢瘀血而冷)者作为桃仁承气汤的特异性症状。

为了说明这些特异性症状在临床上的表现，我先举一个例子。这是一个感染性脑炎患者，使用桃仁承气汤治疗成功的案例。

张某，女学生，17岁，永强人。因为跳水救人，头部严重跌伤而感染，高热，体温40℃，昏迷，医院抢救。西医诊断为感染性脑炎。经抢救1周后，虽然已经苏醒，体温38℃，但喜笑不停，眼睛视物不清，在她眼前举手指也难以分辨出几个。

初诊：年5月30日，患者满面通红，密布药疹，口臭喷鼻，下肢冰凉，1周没有大便，小便黄臭难闻，月经延迟1周。腹部充实胀满，小腹拒按，压之疼痛，左下腹坚结。

这个病证是非常典型的桃仁承气汤证，我们前面讲的腹部胀满、小腹压痛、小腹急结，以及瘀血的症状都有。瘀血症状主要表现在：整个嘴唇暗、小腹急结，还有外伤史，脉象为涩脉、不流畅，大便闭结，同时有上热下寒这种上冲的症状。桃仁承气汤3帖：

桃仁15g，生大黄10g(后入)，甘草5g，芒硝10g(冲)，桂枝10g。

针对这样的情况，我还建议配合刺血治疗。观察到患者太阳穴周围静脉怒张，可以针刺一个点放血；委中穴周围静脉怒张，也要放血；尺泽穴位置静脉怒张，也要放血。放血肯定是好的，医院，患者还不怎么清醒，有抗拒的样子，所以最后就算了，先服药。假如放血的话，我认为可能会恢复得更快一点。

3天后复诊，体温正常，喜笑不停的病象不复存在，眼睛视物恢复正常。第1天夜间接连排便3次，量多而秽臭异常。第2天月经来汛，色紫有块，诸症随之渐渐地减轻，口苦口臭、尿黄、面部药疹稍有改善，小腹压之疼痛减轻，左下腹急结减轻，但是还残留有上热下冷的病象，遂开了桂枝茯苓丸和黄连解毒汤合方5帖，药后基本治愈。

这个病例在诊治过程中，要跟几个方证鉴别一下。一个是桂枝茯苓丸证、一个是当归芍药散证。它们都治疗瘀血停滞，但是有程度上的不同，有动态的和静止的、实证和虚证的区别。从总体上讲桃仁承气汤证是一种活动性的(冲逆得厉害)，而桂枝茯苓丸证则相对静止一点，两者都偏于实证。

桂枝茯苓丸证的主要症状：中等以上体质，体能是比较好的，中等程度的下部瘀血、上部充血，上冲不很强烈，此例的第2次治疗，方子改为桂枝茯苓丸，就是因为患者脸上有点红，脚上有点凉，是中等程度。而原来使用桃仁承气汤的时候，患者冲逆的症状很厉害，脸上红得不得了，眼睛都看不到东西了，话乱讲，这种动性的冲逆很厉害。桂枝茯苓丸证另外还有腹部充实，脐上部大动脉亢进而按之应手有压痛；下腹部压上去弹性比较好，深部有抵抗，特别是左小腹压痛明显。平时还有头痛、眩晕、肩部疼痛等症状；嘴唇偏于紫色，舌头偏于暗色，特别是舌头翘起来，舌下静脉颜色比较暗。

现在大多把桂枝茯苓丸定为专门治疗子宫肌瘤之类的疾病，我认为不准确。临床上应该以患者的体质、腹证，特别是瘀血的诸多症状作为使用标准。

日本人还发现一个用腹诊测定桂枝茯苓丸证的方法：在肚脐下面两个横指，再向左两横指处这样一个点，假如压上去有痛、有急结，就认为是桂枝茯苓丸腹证的一个典型表现。我在临床上发现有的患者有，有的患者没有。

当归芍药散证与桃仁承气汤证、桂枝茯苓丸证相比是偏虚的，它是贫血性体质。这样的人有疲劳倦态，有气无力，眩晕耳鸣，心悸动；左下腹部有压痛，压痛的程度当然没有桃仁承气汤证、桂枝茯苓丸证那么强烈，腹部肌肉的弹性不怎么好，有点软；月经不顺，还有痛经；在肚脐的上面、左边、右边，甚至肚脐的下面这几个位置也有悸动，不过程度没有桂枝茯苓丸证那样厉害。

所以，桂枝茯苓丸和当归芍药散这两个方是我们使用桃仁承气汤的时候需要加以鉴别的。

桃仁承气汤的条文包括康治本第31条和宋本第条，特别是康治本第31条更加简洁一点：“太阳病，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。但少腹急结者，与桃仁承气汤。”

讲这个病处于一种太阳病阶段，是感染其他东西造成的，由于感染以后，热和瘀血就停滞在盆腔部位，也可以是膀胱、子宫，反正都是在盆腔这个位置。这个人出现“如狂”，由于“气”的上逆，精神上受到很大的刺激。“如狂”往往也是桃仁承气汤证。

桃仁承气汤反复讲到“谵语，血自下，下者愈”。这句话有两种解释：“血自下”，是自身通过尿道、肛门或子宫出血，而出血一般不是正常的鲜血，还有脓血这一类的东西，排出去就好了；不会自己排出的话，就在小腹位置，特别是左边小腹形成急结，这也是桃仁承气汤的一个适应证。

桃仁承气汤的用量：一般用桃仁12～15g，大黄10g(一般生大黄后入，看当时的情况也可用制大黄)，甘草3g，芒硝10g(冲)，桂枝6g。我的常用量基本是这样。

宋本第条跟这个条文差不多，不过加了一些东西。在“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈”之后，加了“其外不解者，尚未可攻，当先解其外。外解已，但少急结者，乃可攻之”。这是后来的人根据临床情况而添加的文字，讲的是表证还在，不能够马上用桃仁承气汤，应该等到恶寒、发热这类症状解除了才可用。

那解表用什么方呢？这就要看当时的情况，像上面那个女患者，第一天住院除了昏迷以外，高热的时候还有恶寒，还有其他的症状，如果马上用中医治疗，我们就要根据她有没有汗、恶寒的程度等来选择葛根汤、桂枝汤或者麻黄汤进行治疗。外热解除，就是指恶寒恶风没有了，从中医来看，患者虽然有发热或烦热，但是已经没有恶风恶寒了，这就表明外热已解，就可以用桃仁承气汤进行治疗了。

远田裕正对桃仁承气汤的药证做了研究，并进行了梳解。桃仁承气汤证最重要的三个证：一个是瘀血证，是指全身的瘀血证；二是腹证，即小腹急结；三是上逆证，也就是上热下冷这类上逆得厉害，表现为眼睛看不到、发狂等症状。

症状和其相对应的药物：瘀血证主要对应桃仁；少腹急结对应桃仁、大黄、甘草、芒硝，这4味药都针对少腹急结；上逆很厉害则对应桂枝。

我认为远田裕正对此方的药证梳解，对我们了解这个方非常重要，临床应用加减时就方便一点。当然，首先要有方证，然后才研究药。《伤寒论》的条文本来就是以方的形式先出现，药证是我们后来研究出来的。药证也要知道，否则加减就无法进行了。

三、宋某，女，13岁，年3月16日初诊。两月前患感冒，恶寒发热，随之尿血，夹有血丝、血块。经治，寒热解，尿血不止。医院、医院做肾造影、膀胱镜检查均未发现异常。住院治疗月余，亦曾服凉血止血中药，血仍不止，镜检小便红细胞++++，遂来求诊。

尿色呈洗肉水样，不急不频，不痛不灼，非湿热下注也。知饥欲食，大便正常，口渴思冷，舌苔薄白，脉沉滑略数，亦非脾不统血之候。腹诊：脐右、左少腹急结拒压。

少腹急结者，瘀血证也。《伤寒论》条云：“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外。外解已，但少腹急结者，乃可攻之。宜桃仁承气汤。”本案初患太阳病，以未及时宣散，致瘀结膀胱，瘀血不去，新血难安，故尿血两月不止。

凉血止血用于血热者宜，血瘀证则非所宜也，当桃仁承气汤逐瘀以治。然思冷脉数，热象较著，桂枝辛温显属不当，宜化裁用之。拟：

桃仁10g川军10g柴胡10g甘草6g芒硝6g三七3g二剂

二诊：药后泄泻四次，尿血止，脐右压痛及左少腹急结消失。为瘀血已尽。仍口干，思饮思冷，系阴津亏损，虚火上炎。此时之治，宜养阴生津，清热凉血。拟：

生地30g丹皮10g白芍15g茅根30g石膏30g麦冬10g三剂

三诊：小便再未见红，镜检阴性，口干思饮亦轻，嘱上方续服三剂。

按：古有“蓄血膀胱”一词。余行医20余年，对此证一直存疑。因临床所见之桃仁承气汤证，其病位多在直肠、胞宫，症见便血、崩漏者。许多医家注解泛指少腹部。由今观之，真有蓄于膀胱者。特志之。

李映淮老师评语：本案尿血，着眼于少腹急结，用桃仁承气汤得愈，推测血蓄膀胱。对此，前贤亦有疑窦，血蓄膀胱，小便能自利乎?

摘自《临证实验录》

四、伤寒论桃仁承气汤证方证原文与解释作者：三叶

太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻：当先解其外，外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃仁承气汤。

太阳病，表证不解，热邪循太阳经腧下陷太阳之腑：内与膀胱相合，膀胱乃水腑，非血腑也。邪热与血相结，必瘀阻少腹胞宫，血瘀邪热上扰神明则谵语，如狂似狂，烦躁不安。若瘀血自行下排，热随血行而泄，邪热自解，神明自清，病自然当愈。若热与血结，又有发热恶寒无汗之表证，当先解其表邪.表解后方可攻里，此乃先表后里的治疗原则。假如外在表证已除.单见少腹急结硬满疼痛，可与攻法，下其胞宫瘀血，宜服桃仁承气汤，血下乃愈。

逐瘀泄热。

space

桃仁50个(去皮尖)，大黄4两，桂枝2两(去皮)，甘草2两(炙)，芒硝2两。

上五味，以水七升，煮取二升半，去滓，内芒硝，更上火微沸下火，先食温服五合，日三服，当微利。

本方为调胃承气汤加桃仁、桂枝组成。意在攻遂瘀血，泄热除满。方中桃仁活血破瘀；桂枝通行血脉；大黄人血分，活血逐瘀，引血下行；甘草缓和药性，缓下有益逐瘀，邪热随血而泄。为治其下，宜空腹服，得微利，意不在便而在泻血，因芒硝故，宜小量而得微利也。

(1)桃仁承气汤加山甲15克，皂刺12克，丹皮15克，莪术12克，治疗包裹性阑尾炎。

(2)桃仁承气汤加当归18克，川芎12克，五灵脂12克，生蒲黄18克(须布包人煎)，治疗不完全性流产引发的出血。

(3)桃仁承气汤加牛膝18克，水蛭10克，红花15克，土茯苓30克，治疗下肢血栓性静脉炎。

(4)桃仁承气汤加丹皮15克，蚤休10克，茜草15克，汉三七6克(冲服)，仙鹤草40克，治疗子宫内膜增殖症引发的“功血”。(5)急性坏死性肠炎(毒热血瘀型)，宜本方加汉三七6克(冲)，大黄为末6克冲服。一次2克，一日3次，泻下通瘀，解毒消肿。另外，桃仁承气汤作煎剂服，配伍白头翁30克，生地榆30克，赤芍15克.丹皮15克，双花40克，一日一剂半，水煎日三夜--服。(6)脑血栓形成脑出血(瘀热互阻：上居清空)，治宜本方加丹参30克，赤芍15克，地龙15克，僵蚕12克，瓜蒌30克，胆南星10克。

(7)急性肠梗阻，(瘀热结腑)，桃仁承气汤去桂枝加枳实15克，厚朴15克，红花12克，(肠管水肿，血瘀积滞)，桃仁承气汤加甘遂未0.3克(冲服)，(8)肾输尿管结石，以本方加石韦30克，滑石18克，金钱草30克，海金沙(布包)30克，琥珀10克，瞿麦20克。

(9)子宫肌瘤，卵巢囊肿伴盆腔静脉瘀血综合征，以本方加三棱10克.我术10克，元胡12克，赤芍15克，鳖甲18克，红花12克。

(10)产后虚露不下，血瘀痛经闭经，本方加桃仁10克，川芎10克：当归15克，益母草30克，五灵脂12克。(蓄血胞宫).以本方加元胡12克.鏖虫10克，生蒲黄15克，大黄9克。

例1孙某，男，29岁。开始下腹部痛，不剧，行走自如，未被重视，仍在田间劳作。时过三日，腹痛加重，拒按有包块.麦氏压痛点(十)，有反跳痛，肌紧张。化验白细胞/立方毫米，中性细胞82%。诊断：阑尾炎形成瘀脓包块。刻诊：痛苦而容，行走曲背，右腿屈伸不利，午后低热，舌质黯红，苔黄褐，脉沉涩。

辨证：毒热瘀结，肠脓包裹。

治法：泄热解毒，化瘀消痈。

方药：桃仁承气汤加减。

组成：桃仁12克，丹皮15克，赤芍20克，大黄9克，芒硝3克(冲)，甘草10克，银花40克，公英30克，花粉15克，山甲12克，薏苡仁40克，元参30克。每日1剂半，水煎分早、午、晚三次温服。

复诊：服药5剂，下黑便数枚，腹痛缓，包块软，右腿可屈伸，热退脉缓，化验白细胞接近正常，继服上方5剂，诸症消失。

例2苑某，女，38岁。经漏下血不止，时而下瘀血块甚多，腹痛下坠，经色暗红，经诊刮病理示：增殖期子宫内膜。刻诊：面白虚浮，精神欠佳，肢倦乏力，腰酸膝软，舌淡黯，薄苔，脉浮取虚扎，重按沉弦。

辨证：气滞血瘀，阻滞胞宫，冲任不固，血不循经。

治法：平肝安冲，活血逐瘀，固摄冲任，引血归经。

方药：桃仁承气汤加减。

组成：桃仁12克，桂枝12克，大黄10克，甘草10克，生蒲黄15克(绢包入煎)，茜草18克，益母草30克，川芎12克，当归18克，汉三七6克(分二次冲服)，山萸肉30克.杜仲炭18克。每日1剂，水煎分早晚二次温服。

复诊：服药5剂，下血块多，随即经量减少，经色转淡，腹痛坠感消失。惟有腰痛膝软，胫酸无力，上方加鹿角霜20克，紫河车15克，六剂愈。

五、辨证论治的关键—证与方：跟着叶橘泉老前辈学桃核承气汤的应用

1.桃仁承气汤的组成：桃仁、大黄、桂枝、甘草、芒硝。

2.处方的基本来源：本方为调胃承气汤加桂枝、桃仁的变方。

3.桃仁承气汤的原文：太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈（《脉经》作“下之自愈”），其外不解者，尚未可攻，当先解其外，外解已，但少腹（玉函作“小腹”）急结者，乃可攻之，宜桃核（后世通作“仁”）承气汤。（《伤寒论》太阳病中篇）。

4.桃仁承气汤的“方”与“证”：按照《伤寒论》六经方药的规律，本方是“攻下剂”“下瘀血剂”。本方的主证是：“阳明病、里证、实证”“瘀血、蓄血证”，任何疾病具有这种证候群的，可称之为桃仁承气汤证。

5.笔者对原文的理解：“热结膀胱”，“热结”是邪热内结，为有形的实邪，结在内（里），包括蓄血及燥屎（胃家实）。这里的“膀胱”，不是现在所指贮藏尿液的膀胱。我们须知，《伤寒论》的术语和名词，是根据《内经》而来的。《内经》色诊篇云：“面王以下者，膀胱子处也。”又云：“男子色在于面王，为小腹痛，下为卵痛，其圜直为茎痛；女子在于面王，为膀胱子处之病。”热结“膀胱”，是“膀胱子处”的简称，系指子宫，包括男女生殖器官、直肠、下腹部等部位。

“其人如狂”，包括阳明病的谵语及蓄血证的错语善忘，如狂、发狂和由于血分冲逆而来的不同程度的脑症状：如醉如痴、昏迷等。

“血自下，下者愈”，所谓“血自下”，主要是下部出血，而下部出血，一定有出血的因素存在，例如月经闭止或困难或痔疮、便血等。经验证明，因瘀血、蓄血、血分冲逆而来的疾患，往往有“血下则愈”的实例，如抵当汤证之其人发狂……少腹硬满……下血乃愈，均为我们临床上常可遇到的事实。这一类蓄血发狂的发病机理，现在虽然尚不明了，但瘀血得下，其病自愈，这一事实是值得今后进一步研究的课题。一部分阳证实证的血热上冲、?忘等疾患，往往由于“血自下”“下血乃愈”而成为重要例证，反过来，可以认识到“热结膀胱、蓄血发狂”这一类“证”候，如果血不自下时，选用下瘀血剂——桃仁承气汤的“方”，恰是“证”“方”相对的治法。

“小腹急结”的证候，虽然可能有自觉的，但主要还是他觉的证候。患者往往不经意，忽略于诉述，这时可以依靠触诊来诊察，医生应特别注意按压其下腹部，有抵触物或病人有拒按情况的即是“急结”。“小腹急结”为适用桃仁承气汤的主症，“小腹急结”的局部病症，包括瘀血及阳明里实。

按照《伤寒论》的治疗规律，先表后里，是其常规。本方证的条文在《伤寒论》太阳病中篇。自太阳传来的阳明病，由表入里之证，按照顺序，在太阳病未解时，必先解其外，因本方是阳明病的方剂。以防误下而致外邪内陷，这是《伤寒论》谨严的辨证规律。这里说明本方适用于阳明病而不能用于太阳病。

6.桃仁承气汤的药效：大黄、芒硝、甘草等三味即调胃承气汤，为下剂，桃仁为祛瘀血之要药；桂枝畅血行，主治上冲。本方综合的药效为下里实、下瘀血、降冲逆。用本方的预期结果：下部如有瘀血时，能促使其下血；如其不然，它亦能由泻下作用诱导与平降其冲逆，顺调其血行，而臻于平复。

7.桃仁承气汤的主证：阳明病里实证、小腹急结、瘀血、郁血、充血、冲逆、蓄血如狂等的证候群。

8.桃仁承气汤能治多种疾患：妇人月经困难，月经闭止，小腹胀痛，代偿性出血（倒经），子宫、卵巢或盆腔等急性炎症，死胎不下，产后瘀血停滞，胎盘残留，狂癫病的一种，充血性头痛，眼结膜炎，齿龈炎，齿槽脓漏，急性高血压病，脑充血，实证热证之吐血、鼻衄、跌打损伤肿痛、痔疮肿痛、急性睾丸炎、阑尾周围炎等，凡是具有阳明病的“色”“脉”及“腹部症状”（小腹急结）时，都适用本方。

9.经效事例

（1）狂癫病的一种：一少女，年19岁，未婚，患精神错乱，狂妄不宁，歌哭无常，通宵不寐，已二十余日。笔者往诊时见患者怒目相向，眼结膜满布血丝，颜面污垢，头发散乱。乘机摸得其脉，弹力鼓指坚强，弦硬而数。患者不愿张口伸舌，舌苔不详。只见其鼻孔有血渍，其家人疑系撞伤。查问其经事及大便，据其母说，多日来未进食，因此大便也多日不下，月经则3个月未见来潮。按其小腹，患者蹙眉挥臂以拒之。

笔者认为这是阳明病里实证、瘀血、血热上冲证，已具备桃仁承气汤证，故处方以大剂量桃仁承气汤，桃仁五钱（研如泥），桂枝一钱五分，生大黄四钱（后下），元明粉四钱（冲入），甘草一钱，浓煎灌服。两剂后大便始下，病势稍减，夜间略能入寐。后于原方中加抵当丸三钱，续服三剂，月经始来潮，神识渐清，因去抵当丸及硝黄，加桂枝茯苓丸方，节次调治而愈。

（2）胎盘残留：一经产妇，40岁，第四胎，在妊娠3个月后，因持重物而流产。流产后约五十日，流血涓涓不绝，自觉小腹攻痛，某产科医检查，断为胎盘残留，医院刮子宫。患者限于经济，改就中医治疗，邀约往诊。视病人面色苍白，精力萎顿，脉象沉细，舌苔白腻，小腹时觉攻痛，腹肌挛急，按之有触痛而拒按，大便干结。

病属阳明里实瘀血证，由于失血过多而现贫血衰弱，处方以桃仁承气汤（大黄一钱五分、玄明粉三钱）加当归、川芎、丹皮，一剂见效，两剂流血全止，精神转好，小腹尚感不适。

复诊原方去硝、黄，加当归、芍药、黄芪，嘱服两剂。第四日忽于小便时排出一物于搪瓷痰盂内，长约二寸，宽寸余，边缘不整齐，菲薄而似蛋膜状一片，此残留的胎盘，居然得以剥离而自下。

中药桃仁承气汤的作用竟能代替手术而使胎盘剥离，这是饶有兴趣的一个问题。盖流产后，胎盘残留于宫壁，一日不剥离，子宫收缩一日不停止，流血亦一日不止。本方两剂后，流血即自止，可知此时胎盘已剥离，游离于子宫腔内，然后渐渐下降至阴道口，乃被小便冲刷而下。由此可知，古人对产后恶露不尽的治疗，主在去瘀，“瘀血不去，则恶露不止”，是实践经验的结论。桃仁承气汤是祛瘀血的方剂，说明了古人祛瘀血疗法的实践意义。

（3）齿龈脓肿：一大学生，20岁，男性，左侧颊内肿大如含大核桃，甚至牙关拘紧，说话不便，同时左侧头痛，形寒，发热39℃，口腻有痰涎，舌胖大，苔白腻，脉搏沉弦紧张，大便闭结不下，病已十多日，曾经注射抗生素及含漱药水等均无效。西医建议切开排脓，患者不愿，来门诊，要求服中药消散。考虑其症状，虽有形寒发热、左侧头痛等，乃因局部肿痛而来，不能作太阳未解论，况脉象沉弦，大便闭结，是阳明病之发热，毅然决然投与桃仁承气汤。一服大便畅下，热退肿减，再服全身症状逐渐消失，唯左侧下颔臼齿间流出脓液。后以银翘败毒散加减数剂而愈。

（4）脑充血：一商人，男，43岁。平素嗜酒，性拘谨而怯懦。其时苏州为日寇侵占，一日夜半，敌宪兵率伪警检查户口，他被吓得手足无措，瞠目结舌不知所答，突然卒倒，挺卧不省人事如卒中，如尸厥。邀往诊，脉细而弦，重按带滑，颜面潮红，眼眶内含有泪液，触之似有知觉，但不言不语，挺卧不动，瞳孔及各种神经反射均正常，四肢无偏瘫征象，唯两足厥冷，腹直肌拘挛，按压下腹有抵触感，大便数日不下。

投以桃仁承气汤加牛膝、川芎，药后大便通而足转温，旋发太息呻吟，而自言胸闷如压巨石，再服一剂，泻下物带有血液，检查其肛门，是固有之痔疮在出血，后以原方减轻剂量，续服数剂而愈。

（5）“冲逆”（呼吸系统疾病合并血热上冲、脑症）：一女性，54岁，素患支气管哮喘病，喘急咳嗽，每年秋冬发病，此次更剧烈，咳逆不能平卧，夜间尤甚，剧咳咯血，头痛，眼结膜发红，羞明，目胞亦红肿（旧病老砂眼），发热38.2℃，脉沉细弦数，舌有黄苔，齿根染有血污，口气臭恶，经西医注射平喘剂及维生素C与青霉素等，效果不著，而更陷于迷蒙状态，不知时之昼夜，答非所问，腹凹陷如舟状，但小腹腹肌挛急，按之有抵触物。其人虽昏糊，按压小腹时，蹙眉有拒按状，脐部动脉搏动著明，有遗尿，上部虽有热，而两足胫腓清冷，消瘦困惫。

虽消瘦困惫似虚证，然参以脉证及便秘腹实而诊断，则属阳证实证，以桃仁承气汤加杏仁、远志、鲜菖蒲，二剂始见效，热退、咳减、神志渐清、目赤亦渐退。后以原方去硝、黄，加生地、丹皮、杏仁等，调治二十余日始愈。

（6）代偿性咯血：王姓，锡箔商，男，三十余岁。体素健壮，无烟酒嗜好，患咯血症已两年，旋发旋愈。曾检查肺部，未发现病灶，咯血之原因不明。时为第四次发病，据说只是轻微的咳嗽，即满口鲜血，连续咯出。医院治疗约半月，曾用各种止血剂，冰袋敷颈下及胸前，内服可待因糖浆等，仅见效于暂时，咯血终不能全止，乃出院。回家后，忽又大量咯血，邀往诊，两手脉象轻按弦滑，重按似有似无，这种脉象确像古人所称大失血后所现中空如慈葱的芤脉。询问其过去病史，据称原来有痔疮，经常便血，大便干结则发作，近年来痔疮已经手术割治而愈。咯血初次发病时只数口，后来逐渐增多，经二三日或四五日即治愈。此次最严重，除咯血、心慌、睡眠不宁外，他无所苦，食欲尚正常，大便艰困，在医院曾经灌肠，并饮冷盐汤，但效果不大。

这时，考虑到痔疮出血治愈后可能起代偿，且便秘腹实，径以桃仁承气汤加侧柏叶浓煎冷服，硝、黄则另以温水浸，作一次顿服。药后大便畅下，咯血著减，原方三服而血全止，治疗十余日而愈。治疗中始终以本方为主，后因患者感觉疲倦而终止服药。愈后患者注意，便秘时即服本方一二剂，以防咯血的复发。此例是熟识的朋友，保持联系有数年之久，此后从未有咯血的复发。

此外，桃仁承气汤对于死胎不下、跌扑伤肿痛、阴囊及睾丸肿痛、痔肿、肛门炎等，兼具有阳明里实证候者，临床上每获预期的效果。中药方剂，特别是仲景经典的处方，按照其适应规律，掌握其原则而灵活应用，有得心应手之妙，能解决现代医疗所不能解决的问题。我们要继承发扬中医学，使中西医学合流，达到建立中国的新医学。西医学习中医，须按照中医理论整体观点来研究，进行“方”与“证”的诊疗，掌握辨证论治的特点，然后进一步阐明其机理。这是笔者个人不成熟的意见，提供医务同志们参考，并请指正。

预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇

转载请注明：http://www.xiaoke001.com/zspj/26067.html