炎症性肠病IBD的癌变与监测

　炎症性肠病（IBD）是一类病因不明的肠道慢性非特异性炎症，包括溃疡性结肠炎(UC)和克罗恩病(CD)。IBD在全球的发病率呈上升趋势，结直肠癌(CRC)是IBD患者最常见的恶性并发症，又称为IBD相关性结直肠癌（IBD-CRC）。　　我国IBD相关的CRC的发生风险也逐渐向西方靠拢。在年山东省消化疾病学术大会上，医院李延青教授针对此内容结合最新指南及研究进展作了精彩的报告。

来源：医学界杂志消化频道

作者：张明明　

　　

　　IBD癌变概述

　　

　　遗传因素、环境因素、免疫因素共同作用导致慢性炎症，在炎症的基础上，进一步发展为轻度异型增生、重度异型增生，继而导致IBD相关结直肠癌。IBD癌变发生的危险因素包括：1.发病年龄2.病程的长短3.病变的范围4.炎症的严重程度5.结直肠癌家族史6.合并原发性硬化性胆管炎。发病年龄越低，病程越长，炎症程度越重，病变范围越广泛，癌变风险越高，其中广泛性或全结肠炎发生癌变的风险最高，约为正常人群的15倍；与单纯的UC或CD患者相比，UC-PSC、CD-PSC结直肠癌的发病率和死亡率更高。

　　

　　尽管IBD—CRC占所有大肠癌的比例约为1%，但其却占IBD死亡比例的10%-15%。根据年和年的两项Mete分析显示，病程为10年、20年和30年的UC患者CRC发生风险由2％、8％和18%降至0.7％、2.6％和6.6％。IBD癌变的发生风险似乎有下降趋势，其可能原因包括：1.5-氨基水杨酸的广泛应用，产生的化学预防作用；2.对难治性IBD患者尽早的结肠切除术；3.对高危人群的CRC内镜筛查。

　　

　　IBD癌变的监测

　　

　　1.结肠镜监测筛查：美国胃肠病学院推荐监测开始的时间：所有IBD患者至少在症状出现8年后行结肠镜筛查；并推荐有经验的医生采用色素内镜筛查；溃疡性直肠炎或直乙结肠炎患者按照平均风险的推荐方法进行监测；广泛结肠炎或左半结肠炎患者在初次内镜筛查后的1～2年内开始进行监测；对存在高危因素的患者，病程大于20年时，监测间期应缩短为1～2年；合并原发性硬化性胆管炎的患者从诊断之日起开始进行结肠镜筛查，之后每年查一次；条件允许：建议在疾病的缓解期仍进行监测筛查；一级亲属有结直肠癌家族史的患者应缩短监测间期。

　　

　　与美国胃肠病学会推荐指南相比，英国胃肠病学会进一步划分了风险等级，相应的监测策略存在差异。根据风险程度，轻、中、重度风险行肠镜检查的时间间隔分别为每5年、3年、1年。并推荐针对不正常的部位行目标性活检，及每隔10cm行2-4块随机活检。

　　

　　根据结肠镜监测的最新共识意见：高清色素内镜为监测IBD伴异型增生的首选。

　　

　　2.分子标志物监测筛查：包括异倍体性、P53、MSI及粘蛋白相关唾液酸—Tn抗原。但目前仍缺乏证据推荐其对IBD-CRC的风险预测效能。

　　

　　IBD的治疗

　　

　　1.化学预防治疗：包括5-ASA、叶酸、熊去氧胆酸、免疫调节剂及其他药物。1）5-ASA可能机制是减轻了炎症反应，通过调节或稳定其天然抑制剂I-KB而阻止NF-KB的转录，并诱导细胞凋亡。此外，在人类CRC细胞株中发现，它似乎还具有抗增殖效应和显著的抗氧化效应，使异常隐窝数量减少。2）叶酸摄入量与CRC和结肠腺瘤的发生风险增加有关。关于叶酸对IBD-CRC的预防作用，虽然结果不是很显著，但其预防效应在各项研究中持续地被证实。3）熊去氧胆酸具有抑癌作用，可能是由于熊去氧胆酸能够降低结肠中具有致癌作用的次级胆汁酸浓度而产生的。同时其亦具有抗氧化的作用。对于伴PSC的UC患者，熊去氯胆酸可降低CRC风险。4）免疫调节剂近来的研究发现，TNF-α是介导IBD-CRC发生和发展的一个重要因素，TNF-α单克隆抗体在动物实验中能够显著抑制肿瘤的发生。但其预防人类IBD癌变的效能仍需深入研究。5）其他药物：如钙剂、他汀类药物，其对IBD的癌变数据是有限的。仍需进一步的临床研究来明确其在预防人类IBD癌变中的作用。

　　

　　2.异型增生后的管理：

　　

　　根据最新共识意见：内镜下彻底切除息肉样不典型增生及非息肉样不典型增生病变，建议患者接受结肠镜监测，不再推荐结肠切除。内镜下未见的不典型增生患者（消化科病理证实的不典型增生）：建议转诊至IBD专科知识的内镜医师，并采用高分辨率色素内镜检查。

　　

　　最后李延青教授指出：随着IBD发病率的不断升高，IBD癌变的防治将是我们面临的一项重要课题。目前结肠镜对于IBD癌变筛查的敏感性仍有待提高，新型的内镜技术对于IBD癌变监测的应用价值仍需进一步的证实。制定我国的IBD结肠镜筛查指南已迫在眉睫。有效的化学药物预防及IBD异型增生后的科学管理将是未来防治IBD癌变的研究重点。

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