手绘图解保留中段的胰腺切除术

　保留中段的胰腺切除术是保留胰腺功能手术的一种。传统对多发胰腺病变多采用全胰切除术，术后不可避免出现胰腺内外分泌功能障碍，MPP可用于治疗慢性胰腺炎、胰腺外伤、良性及低度恶性胰腺肿瘤。近期，南京医院胰腺中心对一例慢性胰腺炎、多发胰管结石的患者实施了MPP。患者女，40岁，有“慢性胰腺炎、胰管结石”病史10余年，反复发作。发作时腹痛明显，3年前因胰管梗阻扩张明显，医院行ERCP+胰管支架置入术。术后症状稍好转，但近期症状发作频繁，上腹部及腰背部疼痛明显，为要求手术来院就诊。术前CT提示胰头及钩突巨大结石，胰尾部多发结石，胰管明显扩张。术前诊断：慢性胰腺炎，胰管多发结石，胰管支架置入术后。手术探查见：全胰腺呈慢性胰腺炎表现，质地硬，可扪及全程扩张的饱满的胰管，胰头及胰尾部可以触及充满型结石，证实术前诊断。沿主胰管走形全程切开胰管，冲尽胰管内小结石，发现胰头分支胰管内及钩突部位巨大铸型结石，无法经主胰管取出；胰尾局部呈肿块状，分支胰管内充满结石，部分与主胰管不通，无法全部取出。胰头十二指肠炎性水肿明显，致密粘连，难以行保留幽门或十二指肠的术式；胰尾部形成炎性包块，脾动静脉难以游离。故决定行保留中段胰腺的胰头十二指肠+胰尾+脾切除术。术中用ENDOGIA离断胰腺两端，中段胰腺保留5cm，将远端空肠提起，行胰管-空肠侧侧吻合。按常规行胆肠吻合及胃肠吻合。解剖标本见胰头钩突部位巨大铸型结石，胰尾部分支胰管内充满结石。患者术后恢复可，现进食半流质无不适，血糖控制良好，已准备出院。MPP手术实际上是胰头切除手术（包括胰十二指肠切除、PPPD或Beger手术等）和胰尾切除手术（包括保留或不保留脾脏的胰尾切除术）的组合。MPP手术除常规在胰头及胰尾切除手术中的注意点外，应特别注意以下问题：1、残余胰腺血供是否足够？分布到胰头部的动脉主要由SPDA和IPDA形成的动脉弓；胰颈主要由胰背动脉及分支供血；胰体尾由胰背动脉、胰大动脉和胰尾动脉供血。MPP手术时，残余中段胰腺的血供主要来源于胰背动脉及胰大动脉分支，起源于脾动脉多见。因此，为保证残胰血供，切除胰腺时不过分游离中段胰腺，保证相应区域的脾动脉完整，不能在近根部处结扎脾动脉，避免盲目结扎过多脾动脉的分支。、胰腺的切除是否足够？MPP手术必须以完整切除病变为前提。故MPP的手术适应症即为胰腺良性病变或低度恶性病变，术中超声和术中快速病理检查是确保胰腺肿瘤完整切除的有效方法。如怀疑胰腺多灶性病变或切缘阳性，应行全胰腺切除术。3、残余胰腺是否足够维持内、外分泌功能？文献显示，术中保留4-6cm的胰体组织基本可维持血糖在正常范围，但多数需要补充胰酶以维持外分泌功能。但这与胰腺本身的功能（胰腺纤维化程度、胰岛细胞功能等）密切相关，没有明确定论。综上，MPP是一个适应症比较窄的手术方式，术中需保证残余胰腺的血供及R0切除。作为目前改善全胰切除术后相关并发症的手段，可在有经验的胰腺中心探索尝试。来源丨医笔医画作者丨张彬

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