BMJ最佳临床实践带您破解ldqu

圣诞过去，元旦马上就要到来，“双旦”节日期间，想必大家的朋友圈都被欢乐和美食充斥着。中国人的节日总是免不了聚会吃喝，心情放松了，可肠胃却一刻也放松不了，在满足口腹之欲后，往往伴随而来的就是胃胀、腹胀等消化不良症状。

但值得注意的是，消化不良并不是一个疾病，而是一个症状或多个症状的组合。典型症状包括上腹痛或烧灼感、早饱、餐后饱胀感、打嗝、腹胀、恶心、上腹部不适等。那么医生遇到有消化不良症状的患者该如何评估并逐步诊断，透过现象看到本质？又有哪些可能的疾病会导致类似消化不良的症状？让《BMJ最佳临床实践》给您答案。

《BMJ最佳临床实践》可从“疾病”入手，也可从“症状”入手，其“症状评估类主题”可为您提供特定体征、症状应急考虑及异常检测结果的相关诊疗知识。通过鉴别诊断使您能够在短时间内将广泛潜在的病因缩小到可管理的范围内。

消化不良的分类

最常见的上消化道原因为功能性消化不良（来自肠道高反应性、运动紊乱、幽门螺杆菌、仅有上腹部症状的非糜烂性反流性疾病、感染后易激惹、心理社会学因素）和反流性食管炎。第二常见原因是阿司匹林、非类固醇抗炎药（NSAID）或幽门螺杆菌感染导致的胃炎和十二指肠炎（伴有或不伴有溃疡）。最后，有一些病例，在胃或十二指肠内发现炎症或溃疡，但找不到任何原因。上消化道恶性肿瘤虽然不常见，但很明显，它是消化不良特别重要的原因。

功能性消化不良有时也称为非溃疡性消化不良，这个术语一般是指内镜检查结果正常并且症状没有提示胃食管反流病（GORD）的情况。内镜检查正常且有胃食管反流病的情况称为非糜烂性反流性疾病，简称NERD。

胃食管反流病（GORD）与消化不良相关。烧心和/或酸反流很难受的患者，临床上可以诊断为GORD。超过一半的GORD患者在内镜检查时食管正常。已知许多GORD患者有非典型表现，例如上腹部烧灼感或疼痛。

评估消化不良的5个步骤

有多种潜在原因导致上消化道(UGI)症状，包括GORD、消化性溃疡病、幽门螺杆菌感染、各种药物、罕见情况下的上消化道恶性肿瘤等。大多数患者可以在初级卫生保健机构接受安全的诊治，无需大量检查或转诊。做为临床医生，可以使用“一只手”帮助记忆消化不良的评估步骤：

第1步：大拇指——判断症状的来源是位于上消化道还是临近器官，例如心脏、胰腺、肝脏或胆囊？临近器官紊乱和系统紊乱导致的症状可能伪装成上消化道疾病。

不同腹部区域的不适对应不同疾病的可能

首先排除急性冠脉综合征作为症状的原因特别重要，因为这样的错误分类可能会带来明显的灾难性后果，例如前胸烧灼样疼痛是冠心病的常见表现。肝胆疾病也能够导致腹胀、打嗝、上腹痛和不适，难以与消化不良区别开来。累及肝胆时，会出现典型的餐后20至分钟延迟发作，症状更有可能位于右上腹或右胸部，尤其是接近肩胛骨的后胸壁。

接近一半的糖尿病患者（包括1型和2型糖尿病）患有糖尿病胃轻瘫，这是一种食物从胃中排空延迟导致胃内容物潴留的疾病，可能导致上腹痛或不适、胀气、早饱、恶心、呕吐或餐后饱胀感（糖尿病性消化不良）。高钙血症能导致不明确的腹痛，从而又像消化不良。乳糜泻和乳糖不耐受也能导致消化不良症状，例如胃气胀和腹胀。这些疾病的体格检查一般正常。根据已经发现的病因直接处理这些病例，无需作为未经检查的消化不良行进一步评估。

第2步：食指——判断患者症状是否会由严重原因导致，包括上消化道恶性肿瘤和并发症。根据年龄较低（＜50~55岁）和不存在警报特征（呕吐、出血或贫血、腹部包块或意外体重减轻、吞咽困难）来识别这些患者。对于存在一项或多项警报特征的老年患者，必须进行仔细评估，通常包括进行内镜检查。如果患者有最近发作（在数周到数月内）逐渐加重的症状，尤其要这样做。这些患者一般不适合按照经验诊疗，经常需要及时安排进一步检查或干预。

第3步：中指——判断消化不良症状是否与使用NSAID抑制剂或乙酰水杨酸(ASA)等药物有关。

第4步：无名指——判断患者是否有烧心和/或酸反流难受的症状。这些症状提示患者的消化不良可能是由于胃食管反流病

第5步：小指——判断幽门螺杆菌感染是否可能作为症状的原因。在幽门螺杆菌感染率超过10%的国家，采用“检测与治疗”方法是合理的。幽门螺杆菌阳性患者将接受治疗，根除感染。

引申问题

对于消化不良症状，影像学检查和内镜检查是必要的吗？又该如何进一步治疗？

PPI试验性治疗如何用于预测未经检查的消化不良对治疗的反应？

…获取更多信息，请登录《BMJ最佳临床实践》

问

什么是《BMJ最佳临床实践》？

答

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