头条小儿急性胃肠炎门诊指南

美国国家儿科诊治护士学会（NationalAssociationofPediatricNursePractitioners）发布“小儿急性胃肠炎（AGE）的门诊治疗临床实践指南”，相关内容于年6月发表在JPediatrHealthCare杂志上。AGE是一种常见的儿童疾病。急诊患儿中AGE者高达16%。AGE被定义为，腹泻和（或）呕吐超过3次，可伴有其他症状如发热、恶心或腹部疼痛（由消化道炎症引起）。对于儿童病毒性AGE，应首先给予补液，预防脱水[持续腹泻和（或）呕吐导致液体流失）]并发症。指南建议将口服补液疗法（ORT）作为AGE的主要治疗方法，同时避免不必要的实验室检查，诊断性影像学检查和药物治疗。大多数AGE患儿仅有轻度或中度脱水，ORT的成功率约为96%。尽管指南建议对轻中度脱水患儿以ORT为主进行治疗，但临床上多会进行不必要的实验室检查、诊断性影像学检查、静脉输液，而这些并不会改善预后或缩短自限性疾病病程。病因学和病理生理学5岁以下儿童受到AGE的严重影响，每年发病1~5次。肠炎病原体通过粪-口途径进入体内并感染肠细胞，进而损害肠上皮，导致体液渗入肠腔。AGE的临床表现取决于病原体和宿主。75%~90%的AGE病原体为病毒，其余为细菌或寄生虫感染（尤其见于弱质群体）。最常见的病毒病原体为轮状病毒，自年开始使用轮状病毒疫苗后，AGE的发病率开始下降。一般情况下，病毒性AGE具有自限性，病情严重出现脱水时需给予治疗，以避免体液和电解质紊乱。病原体病毒（非炎症性）：最常见的是诺沃克和轮状病毒，其余为杯状病毒（诺如病毒和札幌病毒）、星状病毒和肠道腺病毒。寄生虫（非炎症性）：贝氏等孢子球虫，隐孢子虫属，兰伯贾第虫。细菌（炎症性）：空肠弯曲菌，艰难梭菌，大肠杆菌（包括O：H7），沙门氏菌，志贺沙门菌，小肠结肠炎耶尔森菌。人口学该临床指南适用于6月龄以上，AGE症状持续时间少于7d的儿童。对于6月龄以下的AGE患儿，应评估体液和电解质平衡情况，并考虑AGE症状出现的其他可能原因。对于单纯呕吐，应考虑鉴别诊断，特别是在呕吐物中伴有血液或胆汁性呕吐，剧烈腹痛，或有中毒外观时。AGE常规管理可能不适于有严重合并症、免疫缺陷和慢性疾病的患者。如果体格检查发现或怀疑电解质或代谢失衡，不应进行常规管理。患者有中毒外观[考虑严重全身性疾病（败血症）]和严重脱水时，应收入院给予进一步治疗。风险因素

医院医疗中心（年）报告，风险因素包括：

①24月龄；

②日托出勤或与AGE患者接触；

③最近到国外旅行；

④免疫功能低下；

⑤社会经济地位低。

评估病史腹泻：发作时间，频率，大便量，失液量，大便外观，伴有血液，里急后重。呕吐：发作时间，频率，胆汁或非胆汁性，伴有血液。腹痛：发作时间，部位，持续时间，迁移，痉挛，连续或间歇性，食欲。伴随症状：恶心，发热，头痛，肌痛。流行病学线索：旅行史，日托出勤，与AGE患者接触，饮食史。曾尝试的治疗：药物治疗，非药物治疗，对口服液体的耐受性，口服液体种类。体格检查体格检查的重点为确定脱水的严重程度和排除其他疾病。对于严重腹痛和发热患儿，应考虑腹部手术，进行全面体格检查，并请外科医师会诊。生命体征：体重，体温，心率，呼吸频率，血压，脉搏血氧饱和度。全身情况：外观、活动情况、精神状态。头/眼/耳/鼻/喉：囟门凹陷或持平，眼窝深陷，流泪与否，黏膜水分。呼吸系统：呼吸急促或库斯毛尔氏呼吸提示酸中毒。心血管系统：心排血量不足/血容量不足；心动过速，低血压，弱细脉，毛细管再充盈时间延迟和四肢凉提示严重脱水和即将发生低血容量性休克可能。胃肠道：腹胀；听诊闻及肠鸣音，肠鸣音亢进提示急性感染可能；触诊及脏器肿大、肿块或压痛；脐周压痛常见，但以脐部或腹膜为中心向周围放射痛提示腹部手术可能。泌尿生殖系统：对男童进行睾丸扭转或疝气检查；可根据病史（如有卵巢病理检查发现异常或怀疑有性传播疾病）进行更彻底的生殖系统检查。临床脱水量表

数据支持使用经过验证的临床脱水量表[如世界卫生组织（WHO）脱水量表）]进行快速、客观的脱水状态评估，以进行分类治疗，尤其是对于发病前体重未知患者（见表1和表2）。

评估脱水时应进行仔细的体格检查和生命体征检查。管理原则

基于脱水评估或根据发病前体重估计的脱水量，对AGE患儿进行门诊治疗（见表3~5）。

对于轻度或中度脱水患儿，应以ORT为主进行治疗，并应给予相应治疗以预防持续性液体丢失。应尽量减少不必要的药物治疗和检查，以免增加成本和造成伤害。不推荐使用能改变肠道动力和分泌功能的药物，如抗胆碱能药、阿片类药和抗生素。昂丹司琼是一种安全和有效的止吐药物，其有利于紧急护理期间的口服再水化补液治疗。诊断性检查

实验室检查：

①不建议对轻中度脱水患儿进行实验室检查；

②对于需要静脉补液的患者，给予血清电解质和葡萄糖；

③对于症状持续时间≥7d、便血、3月龄、暴露于感染病原体、国外旅游、免疫功能低下或有中毒外观的患儿，考虑大便培养。

影像学检查：不需要进行影像学诊断，除非不能明确诊断为AGE。补液治疗口服再水合疗法：液体摄入量：15mL?kg-1?h-1，或60mL?kg-1?（4h）-1（见表6）；腹泻或呕吐每发作一次，摄入量增加10mL/kg。

口服补充溶液：若液体内含糖量高，水将渗入肠腔，导致高钠血症，加剧腹泻。低渗透梯度水会导致低钠血症，进而可能引发癫痫。

口服补液包括：

①WHO口服补液溶液包；

②儿科电解质溶质；

③体育饮料或低卡体育饮料（每32盎司中含半茶匙盐）；

④米汤、酸奶或汤（均含盐）。

昂丹司琼给药方式：标签（4mg，8mg）；口服溶解片剂（4mg，8mg）；口服溶液（4mg/5mL），注射：2mg/mL。

剂量：对于6月龄患儿，予0.15mg/kg，最大剂量8mg（用于增加ORT耐受性的单剂量）；附加剂量与腹泻风险增加相关。按体重给药剂量：

①8kg：不建议；

②8~15kg：2mg；

③15~30kg：4mg；

④30kg：8mg。

禁忌证：

①QT间期延长综合征；

②伴随药物可延长QT间期；③已妊娠（B类）。

饮食

对母乳喂养婴儿应继续不受限制的母乳喂养。有指南建议，初始补液成功后，在发病的第1个24小时内应给予营养补充。

早期应给予与患儿年龄相符的简单淀粉、水果和蔬菜、瘦肉、酸奶，由此增加水和电解质摄入量（同时应减少丢失量）。

尽管香蕉、大米、苹果沙拉和烤面包含能量低，缺少蛋白质和脂肪，但也可加入膳食中，以增加粪便容积。

辅助治疗

益生菌：益生菌是微生物，给予足够剂量将有益于疾病管理。关于益生菌治疗儿童AGE，尚未达成共识，但一些临床试验支持使用益生菌，以缩短AGE病程和降低疾病严重程度。关于益生菌治疗AGE，尚缺少充足的证据，应进行更多研究。

指南强烈推荐使用鼠李糖乳杆菌GG（LGG）和布拉酵母菌，尽管证据质量低。最重要的是，益生菌无不良反应。益生菌作为补充剂，不受联邦质量和安全标准约束，不同产品的功效可能存在差异，在给予益生菌前应告知患儿家属。剂量：LGG：10亿菌落形成单位/d，5~7d；布拉酵母菌：~mg/d，5~7d。

锌：一旦患儿可以进食，可给予锌补充剂，以减少症状持续时间和降低疾病严重程度。锌补充剂与腹泻的发病率降低（2~3个月）相关。剂量：10~20mg/d，10~14d。总结

AGE是一种常见的、自限性疾病。但是，予ORT同时减少辅助性诊断检查建议的依从性差。使用脱水量表有助于进行分类治疗。此外，昂丹司琼是一种安全有效的药物，其有助于增强患儿对ORT的耐受性。

（《儿科学大查房》原创作品，未经书面授权，其他







































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