私享好医生第十期滚蛋吧，肿瘤君

曲牟文主任：各位朋友们,大家好！医院肛肠科曲牟文。今天非常高兴和大家讨论一些关于结肠息肉及结肠癌的相关问题。我先介绍一下我自己，我从事肛肠科，包括大肠肿瘤这块的研究已经二十三四年了，一直做着大肠肿瘤还有肛管良性疾病的中西医的疾病治疗、教学还有科研的工作。这二十多年完成了大概近万例的肛门痔疮病的手术，包括环状混合痔，复杂性肛瘘、痔疮脱垂、结直肠癌等等，在临床上有一点小的经验，下面和大家开始讨论。

什么是大肠息肉？如何发现？

很多人对这个病的初步认知，可能是从自己身边的朋友或者自己做检查，又或者是其他途径知道这个病。什么是大肠息肉？凡是大肠膜上任何向肠腔凸起的坠生物，无论是不同大小、形状、类型，我们临床上都叫它息肉。息是什么意思？它最早是出于《山海经》的记载。《山海经》记载有一句话叫“息壤者，言土自长息无限，故可以塞洪水也”。意思是息土为可以自己生长不息的土壤，可以用它堵洪水，你挖走了它还长。后来根据这个特点，就给定义息肉，息肉特点也是容易复发，切完了容易长，大概就是这个特点。

息肉的产生以及分类

一般来说息肉的产生主要是因为结肠大肠黏膜的细胞生长聚集造成的。息肉绝大部分都是良性，只有一少部分是恶性。部分为类癌，在临床经常见到的是介于两者之间，也是临床常见的疾病。它的发生率随着年龄的增加逐渐上升，一般男性比女性多。人体整个消化道都可能长息肉，以结肠和直肠最多，小肠和胃比较少一些。从病理学上息肉可以分几种，一种是腺瘤性息肉，是最常见的一种。腺瘤性息肉非常容易发展成结直肠癌，也是很危险的一种；第二种就是炎性息肉，假性息肉，肠道由长期的炎症的刺激下生成，一般比较小，都在一厘米以下，这种息肉一般不会恶变；第三是增生性息肉，尤其是在直肠和乙状结肠比较多见，直径很少超过1公分，这种息肉一般也不会发生恶变。根据息肉的形态，以有蒂无蒂划分息肉，像苹果和梨子一样的蒂。这里提一句，根据息肉形态给息肉分类，这个可以关联到将来在内镜下具体治疗的情况。

息肉的大小不固定，有的可能仅仅有几毫米，像小米粒一样；大一点的息肉可能达到三四厘米以上，甚至会堵塞肠道。根据息肉多少划分息肉类型：单发性的息肉指单长一个息肉的情况；多发性息肉指息肉长到三至五个的情况；多发性息肉如果超过个息肉的情况，就叫结肠息肉病了；第四种是错构瘤性息肉，这种息肉比较少见，一般是儿童的幼年息肉或黑斑息肉症，这种息肉可以癌变，但是这种息肉的癌变率比一般的腺瘤性息肉癌变率低。

家族性息肉，癌变率极高

除了上面说的四种息肉，以息肉为表现症状的其他疾病也有很多，比如有些肠道的淋巴瘤和肠道的内癌等等，这些病的表现症状也是肠道有肿块和凸起，和息肉是相似的。在一些非常罕见的病例中，如家族史疾病，就是父母亲得家族性息肉病，其孩子有一半可能性得这个病。经常一家好几口都恶变成癌症了，这种息肉的特点就是恶变率非常高，一般就是青年或中年时期，息肉就会发生癌变。

一般来说，息肉这个疾病多见于中年或者老年人，幼年和青年人很少。它的临床表现有一些共性。共性之首就是便血，很多人首发时，任何症状都没有，就是有点便血；其次可能出现黏液或者便秘，排便的习惯和性质发生变化；第三是腹痛，息肉大了之后可能牵扯肠道或者是堵塞肠道引起腹痛，还有可能伴有腹泻等症状。以上这些都没有特异性，其他疾病也可以引起，比如肠炎。也因为这样，才使得很多人对这个病缺乏警惕性。

家族性息肉的另一个共性就是大便带血。有时候出血量会比较大，但一般都是慢性长期的失血，这使得患者出现不明原因的贫血，严重的会出现血色素掉到三四克左右。如果是靠近直肠比较大的腺瘤，可能会使患者有肛门下坠感或者是脱垂等，严重还可能出现肠套叠。另外，根据不同的类型，息肉也有自己的特殊性。炎性息肉有结肠慢性炎症，表现为腹泻、发烧、贫血、消瘦等全身性的表现。淋巴瘤也有慢性发热、消化道出血等症状。类癌综合征比较特殊，会有周期性的皮肤潮红，肚子痛、腹泻等症状。

结肠息肉的诊断——肠镜检查

说完临床表现，结肠息肉怎么来诊断它？如何鉴别诊断？有很多肠息肉没有任何临床症状，即便是有，也只是轻度便血或者是大便形状改变，没有特殊性，和肠炎也差不多。它的确诊主要依赖于特殊的器械检查，最主要就是结肠镜，现在电子结肠镜检查非常普遍了。医院都能开展这个，是用一米多的镜子从肛门插入，一直能插到小肠和大肠结合部的地方。对于小的息肉也可以看见，可以取病理，明确它的性质。

无痛肠镜和胶囊内镜

另外，通过结肠镜不但可以发现确诊，还可以通过结肠镜来治疗息肉。一般来说，如今通过一些先进的技术手段，绝大多数良性息肉都可以通过肠镜进行切除。但是有很多病人觉得肠镜检查非常痛苦，受不了这种痛苦，插到一半就拒绝再进一步检查。如果是这样，可以预约无痛肠镜，检查之前给点全麻药，在患者睡着了的状态下进行肠镜检查。另外就是胶囊内镜，是把一个小的摄像和信号传输系统装到一个小的胶囊里面，吃到肚子以后，大概在肚子拍大概两三万张照片。它可以观察小肠和胃以及结肠的一些疾病。胶囊内镜检查病人没有任何痛苦，和吃一粒药一样，对大部分的消化道它都可以看到。它的缺点是什么？第一它发现了疾病，它无法取活检；第二它不能受人为控制它的方向，它在人体内的转动和摄像完全是随机，有一定的漏诊率。用X造影，对结肠来说主要是用钡灌肠这种，对小的息肉发现差一点，看不见。对消化内镜检查，不容易穿孔，病人也能接受，对于老年人身体比较虚弱，可以用这个方法。

随着现代科学技术的发展，现在又出现了很多CT仿真的结肠镜，还有正电子发射的断层扫描（PET）等等。这些属于计算机软件重新再造肠道，对一些息肉也可以发现它，对它的性能做一些判断。但是这些技术在临床上还没有得到完全广泛的应用。

结肠息肉的治疗——针对不同息肉制定不同治疗方案

发现了息肉以后，怎么来治疗？它有什么原则没有？对于有症状的息肉，应该马上就给予治疗。对于没有症状的息肉，大家可能临床经常见到这种。主要根据他是否有癌变倾向决定他治疗方法。一般有癌变倾向的腺瘤性息肉，原则是马上切除。每隔半年或一年复查。增生性息肉和炎性息肉，没有恶变倾向，不用特殊治疗，只要观察随访就可以。主要现在可以通过微创技术，通过肠镜或者是手术方法来切除。

目前绝大部分息肉都可以用内镜来切除，是目前最常用的一个方法。一般来说它效果最好，最好切是有蒂，像梨子、桃子一样带一个蒂，用不同的方法给它套扎，切除。现在有很多夹子可以防止它出血或者是穿孔这些。一般小于2厘米可以直接切除。大于2公分没有蒂的宽基息肉怎么办？可以在黏膜下打一些盐水，把肠结膜撑起来，也可以用内镜下黏膜切除。

近年来很多医生都开始应用内镜下黏膜剥离术，可以切五到十厘米的扁平息肉或者是侧发发育性肿瘤。用内镜切除息肉，简单休息两三天，不影响生活。不用做开腹手术。对于小于0.5公分，用火剪钳子给它钳除，电凝晕一下，也有APC的方法，都比较安全。常规切下来的要送检查，你感觉是良性也要常规送，避免漏网之鱼。其实，对于肠镜的切除，虽然微创，也有危险。现在很多科技带动医疗器械的发展，给许多手术带来方便，给患者带来福音，也不会引起非常严重的后果。

有癌变倾向的息肉，早发现早治疗

对于有癌变倾向的结肠腺瘤，早期发现早期治疗非常重要。有研究表明切除结肠腺瘤性息肉，可以大大降低将来发生大肠癌的风险。所以越来越多的医生推荐对高危人群进行结肠镜筛查。直系亲属患有结直肠癌，他本人得肠癌几率是正常人四倍。我一般推荐直系亲属有肠癌这种人群，常规40岁之后一定要做结肠镜的检查，发现有风险和息肉一定要做内镜或者是手术进行切除。

对于普通人群来讲，也推荐40岁以后每年要对大便做一个潜血实验，每五到十年做一次完整的结肠镜的检查。对于发现有这种溃疡性结肠炎，有息肉的病史的病人或者是有结直肠癌家族史的病人，做肠癌的年龄要提前，30多岁就可以。甚至他的频率也不要用五到十年，一般两三年查一次也可以。可以大大的降低结肠癌发生率，把癌的病变切除掉。

西医物理疗法与中医调理相结合

另外从中医角度来讲，除了刚才讲的这些手术，这些方法都是一些物理西医的方法。也可以用一些中药来进行调理或者是给他中药外治等。从中医来看结肠息肉病症都是结肠，治疗一般是清热利湿、气血不足，就要以补血为治疗纲要。一般坐浴，如果有靠肛门近的脱出的息肉，可以给一些药物给它坐浴。苦参、蛇床子、五倍子等这些。熬煮之后，每天晚上坐浴10-15分钟。有利于息肉变小，第二可以回纳到直肠内。对于一些肠道原发的结肠息肉患者，也可以口服中药进行调理。进行辩证看他是哪种类型，给一些乌梅，石榴皮一些清热解毒的药物，这些应该具体到门诊让医生根据舌苔和脉象辩证处理。

服用中药，一个是感觉它的副作用小一些，第二它不但可调理整个肠道的功能，对全身都是明显的改善。如果说经常息肉老爱长，切除完了经常复发或者是反复长的话，建议这种患者还是到门诊去找医生做一下调理比较好。

结肠息肉的预防

怎么样来预防结肠息肉？有一些是无法改变的，像刚才讲的一些家族遗传这种。他就是染色体的异常，有遗传基因在里面。除开这种情况不说，预防结肠息肉：

一、应该养成良好的生活习惯，戒烟戒酒，生活规律，自我放松，缓解压力，保持一个比较良好的心态。

二、要注意饮食控制，保持清淡的饮食还有高蛋白为主食的习惯，控制动物性脂肪的摄入；合理安排每天的饮食，多吃水果和蔬菜等富有粗纤维还有碳水化合物的食物；适当增加粗粮和杂粮的比例，忌食冷寒的食物，以免造成脾胃虚寒。

三、要有良好的心态面对工作和生活中的压力，劳逸结合。不能过度的疲劳，中医认为压力大，容易导致过劳，体虚，内分泌失调还有代谢紊乱等。

四、要适当的进行体育锻炼，增强体质，做一些适当的活动，提高机体免疫力。

以上几条是从生活起居方面预防结肠息肉的几点。对于刚才我说的40岁以上或者有高危的因素人群，还是进一步做结肠镜或者是其他的必要的检查来确诊治疗。

如何早期发现大肠癌？

上面咱们讨论完了结肠息肉的情况，下面咱们着重再说一下，结肠息肉进一步变大，腺瘤性息肉进一步癌变就会变成大肠癌。怎么样早期发现大肠癌？怎么样来进行早期治疗和得到一个比较好的效果。大肠癌是现在非常常见的一种恶性肿瘤，最新统计资料显示，北京这边已经发表率上升到整个恶性肿瘤第三位，原来是第四位。说明现在人的工作生活压力大，另外一个不良的生活方式还有现代人的饮食习惯过于精细等等这些，使这个疾病发病率明显的增加了。

一般来说大肠癌它的发病和生活方式，刚才我讲的这些饮食、睡眠、精神压力等等这些。第二和遗传还有一些大肠腺瘤或者是溃疡性结肠炎等疾病关系非常的密切。现在的年龄越来越年轻化，我做过最小一个肠癌的患者才16岁。一个花季少女，在肛门切掉之后活了不到一年就去世了。据统计男女比例是1.65：1，男性稍微多一些。

注意发现大肠癌的早期症状

结肠癌早期有什么症状？最早期的症状可能和息肉差不多，可以没有任何症状，也可以单纯一个便血，有的带点黏液带血，这个血和粪便混合，量少肉眼看不出来。这时候你查粪便潜血是阳性。靠近直肠，因为这个出血和粪便不容易混合，大概有1/4患者可以看到肉眼的鲜血。

另外一个是大便习惯的改变，早期肠癌可能没有大便带血，尤其是右半结肠的时候，就是表现粪便稀薄，排便次数增加，可能出现便秘等等这些。当癌种继续增大，可能影响粪便通过。左半结肠，靠近直肠这块，最主要的表现排便困难，随着病情的发展它不断的加重。癌症位置越低，排便不畅的感觉越重。还有消化道，消化不良，两腹部隐痛等等这些。开始的疼痛可能比较轻，可能是间歇性，后来就是一些会越来越重，会有持续性或者是固定哪个部位。有时候很像阑尾炎，和阑尾炎是不好分的。左半结肠癌一般表现成梗阻，突然腹部绞痛，便秘等等这些，严重可能出现急性梗阻症状这些。另外还有一些表现就是全身的表现。无明原因的贫血，一般正常人的血色素12克以上，有的病人来就是4、5克、甚至7、8克，找不到贫血原因，不是缺铁性，这个应该警惕恶性肿瘤的可能。另外就是低烧，病人老是发低烧，没有炎症的部位，这个要警惕。短时间内明显的消瘦、乏力、浮肿要警惕结肠癌的表现。比较少见30、40%的症状就摸到腹部有包块，患者自述睡觉可以摸到肚子上有一个肿块，推可以动，压可以痛。这是长到一定程度，它和其他的肠管、网膜连到一起，比较早期还可以推动。晚期以后，固定这个肿块不会推动了。

肛诊检查直肠癌

以上讲的就是常见肠癌的一些表现，另外对于直肠癌来讲，引起大家重视的是大家查体的时候要重视肛门指检，绝大部分直肠癌，70%的直肠癌可以通过有经验的医生肛门指检来进行确诊。简单一个指检就可以摸出来，不需要做肠镜和其他检查。所以说有很多患者惧怕指检，认为疼痛，另外害羞，不好意思。还有一个就是有的医生不是专科，他的经验比较少，所以他在做完肛诊，有的肿瘤他也摸不出来。

上个月我看到一个病人，医院，是别的医院。这个病人是36岁的女性，她做过肠镜，在当地有医生给她做过肛诊，没有摸到任何的东西。肠镜没有看到东西。所以就到北京来找我，通过我一个学生，说她老是便血，用痔疮药三个多月也不好。我给她做了一个简单的肛诊，直肠前壁的地方发现一个肿块，直径是1.5×1.5这么大，我觉得不好，认为是一个肠癌，取了病理，现在这个病人已经确诊直肠癌，做了手术了。这个病人36岁，身体比较好，当地医生就有点轻视，没往肿瘤那想。她做肠镜的时候，可能快速进去，肿块大概只有1.5公分左右，也没有发现。不管是肠镜还是临床体检都给她忽略了。

我曾经跟我的学生讲，做肛诊的时候，这个手指头就是你的眼睛。要在直肠里面看到它整个直肠的情况，还要体会到他肿块有没有，并且它的大小、形状、直径，活动不活动等等这些。有经验的医生的直诊是比他眼睛还要管用的。

多种方法确诊结肠癌

另外怎么来早期发现结肠癌？怀疑自己有问题，除了我说了做肠镜，做指诊检查以外还可以抽血，查血的标记物，CA、CA50等等，这些抗源来源于肿瘤的标记物，特异性不是太强，有60%左右。有很多因素也能影响它，一旦它高，可能就高度怀疑有这个问题，作为筛查又不痛苦，还是建议大家40岁以上每年都查一个癌的标记物。确诊当然就是靠内镜检查，取活检病理，这是最终检查确诊的依据。

肠癌治疗，手术切除为首选

肠癌的治疗，首选如没有远处转移的情况下，首选还是以手术切除为主的治疗。在手术完了之后根据它术后病理分析，确诊是不是给予联合化疗。另外还可以给一些单抗类的药物，这些靶向药物治疗起来会明显的提升患者的生存率还有临床的效果。放疗目前对肠道应用不是太多，对直肠癌方面，有缓解症状，减轻疼痛的作用。第二，对于比较晚期的癌症，进行放疗，有利于手术治疗这些应用多一些。对于普通的结肠癌放疗，第一效果不是太好，第二放疗的剂量上来之后，对肿瘤效果不明显的时候，并发症就出现了，不推荐作为首选的方式。

除了西医方法，我还要讲一下中医的治疗。现在不管手术还是放化疗，对很多患者身体打击非常大。很多患者化疗两三个周期，非常痛苦，恶心、吐、浑身发力，白细胞、血小板明显的下降，后来拒绝化疗。我认为在恶性肿瘤治疗方面，中草药，中医的治疗还是占到半壁江山的。

一般来说结直肠癌病因主要还是湿热，饮食不洁，后来成为热毒，郁结到肠中，日久生成肠道结块，我们以清热利湿解毒的原则。我们应该根据患者表现不同症候，给予补虚，解毒散结等等这些。再结合选用一些抗癌作用的中草药，苦参、白花蛇舌草等等这些，给搭配使用。

预防肠癌，生活起居样样不可少

咱们就再讲简单提了一些治疗之后，说一下怎么预防肠癌？肠癌现在说实在，现代人生活的压力增加，饮食比如说吃的食物过精过细，吃的含肉类和脂肪类的食物占的比例过高。另外还有很多病人是有合并便秘等等这些疾病，因为便秘严重的病人可以到几天甚至一周以上才排一次大便。这样大便里面一些毒素长期存留在肠道，对肠黏膜都是不良的刺激，容易诱发肠道恶性肿瘤。另外在粪便里，食物分解当中一些致癌的成分，比如说脂肪酸分解之后成分等等其中的一些，都可以导致肿瘤的发生。

我们总结几条怎么预防结肠癌？

第一避免不良精神因素的刺激，避免大喜大悲。有的人炒股，股市跌了，垂头丧气，这不好。情绪的变化是导致癌症发生的很重要的因素。

第二应该是减少热量的摄入，据研究分析吃的热量过高，不管它是蛋白质、脂肪还是碳水化合物，和结肠癌的危险性非常有关系。不要吃的过饱，热量摄入应该尽量七八分就可以了，不要摄入过多。

还有一条要减少脂肪和红肉的摄入，据资料分析高脂肪食物的摄入，它是低脂肪摄入结直肠癌发病率能高出3.26倍来。而吃的过多的红肉，也是一个结直肠癌发生强的危险因素。所以尤其这种烧烤的红色的肉类，我们建议还是要少的食用。

我们主张应该是多吃一些水果、蔬菜、膳食纤维。我们都知道水果和蔬菜当中有大量的纤维素，纤维素是人体不能吸收的。通过消化道的时候，它可以吸收水分，使自己膨胀起来。一方面膨胀的纤维素可以通过它胀大的体积刺激和增加胃肠蠕动，正常消化和吸收，排泄功能增强。还有分泌物还有肠道细菌还有机体代谢都包裹起来形成粪便，又减少发病因素也有防癌作用。

有经验的老人当孩子吃到钮扣或者是钱币的话，就会吃一些韭菜或者是芹菜富含纤维素的蔬菜，它的原理就是用这些纤维素把钮扣或者是钱币包裹起来形成大便，解出来。这些原理和那个差不多。还有积极治疗慢性疾病，比如说溃疡性结肠炎，比如说有痔疮、慢性的肛瘘等等这些。这些长期的慢性的炎症的刺激都容易诱发结直肠癌。另外就是刚才讲的肠道息肉，良性息肉不能不当回事，及时做完切除，用药物调理一下，明显能降低结直肠癌的发病。另外对于有痔疮或者便血患者，不要轻易迷信我就是一个痔疮，应该定期请医生去给做肛诊或者是做其他的检查，这样防止有恶变的可能。其他的因素比如说烟酒，大家都应该知道了。这个在资料统计当中饮酒和吸烟都能明显增加结直肠癌的发生率。另外就是肥胖等等也是局统计其中正常的人它的发生率能增加1.5倍。

最后要养成一个定时排便的好习惯，争取不便秘，因为便秘大便不能及时排出来，粪便当中食物消化的毒素还有粪便自己产生的一些毒素都容易被吸收或者是对肠黏膜一些恶性的刺激，最终可以导致肿瘤的发生。这样消除便秘可以有助于大肠癌的预防。

今天关于结肠息肉的诊断和治疗还有大肠癌的早期发现和治疗，咱们就暂时先讨论到这。大家有什么不明白或者是需要问我，可以在网上进行交流。大家一定要在平日的生活中多注意，一旦发现有这些病症，要及时找专业医生诊治，祝大家都有一个棒棒的身体。

下面是我的出诊时间，如果您或家人朋友被肛肠疾病困扰，希望找到解决办法，欢迎找我来聊聊。

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