外科学动脉闭塞性疾病静脉疾病疝知识

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l（病例）急性动脉栓塞

来自心脏（70%）、近段动脉壁或者其他来源的栓子，随动脉血流冲入并栓塞远端动脉，引起受累供血脏器或肢体的急性缺血。

诊断：临床表现为“5P”：动脉栓塞以远平面的患肢剧烈疼痛pain，动脉搏动减弱或动脉搏动消失pulselessness，苍白pallor、厥冷，感觉异常paresthesia、运动障碍，患肢麻痹paralysis。肠系膜上动脉栓塞的临床表现同绞窄性肠梗阻。

检查：彩色多普勒超声检查，MRA，CTA，DSA

处理：目标是挽救肢体

1.非手术治疗：早期的，全身情况差而不能耐受手术的，肢体出现明显坏死征象的。也用于手术的辅助治疗。抗凝血和溶血栓治疗。

2.手术治疗：

①取栓术是主要手段，越快越好。包括Fogarty导管取栓术（最常用）和动脉切开直接取栓；

②肌筋膜间隔切开术：术后患肢肿胀、肌组织僵硬、进行性疼痛

③截肢术：肌组织广泛坏死

lTAO和ASO的鉴别

血栓闭塞性脉管炎TAO（Buerger病，脉管炎）

动脉硬化闭塞症ASO（PAOD）

定义

一种主要累及四肢远端中动脉、小动脉、静脉的慢性、节段性、周期性发作的血管炎性病变。

动脉内膜增厚、钙化，继发血栓形成等导致动脉狭窄甚至闭塞的一组慢性缺血性疾病。

好发部位

累及四肢中小动脉，上肢受累远较ASO多见

累及大中动脉

发病年龄

40岁左右中青年男性。与吸烟密切相关

多＞50岁，男性多见

“三高”和冠心病

常无

常见

分期

临床表现

三期

局部缺血期：皮温降低，皮色苍白，发绀，感觉异常，疼痛，间歇性跛行，游走性血栓性静脉炎；

营养障碍期：间歇性跛行距离缩短，静息痛，营养障碍改变（皮肤干燥、脱屑、脱毛、指甲增厚、肌肉萎缩等），动脉搏动弱或消失；

组织坏死期：患肢肢端发黑、干瘪、溃疡、坏疽（多为干性）等，出现消耗症状甚至全身中毒症状。

四期

轻微症状期（FontaineI期）

间歇性跛行期（FontaineII期）

静息痛期（FontaineIII期）

溃疡和坏死期（FontaineIV期）。

别处动脉病变

无

常见

血栓性浅静脉炎

常见

无

血管造影

节段闭塞，两端管壁正常

有动脉广泛不规则狭窄、节段性闭塞、伴扩张扭曲，成角或虫蛀样改变。

l间歇性跛行：

即病人行走一段路程后（称为间跛距离）后，局部组织缺血缺氧，酸性代谢产物大量积聚，引起缺血部位的剧烈胀痛或抽搐，无法继续行走，不得不休息。随着酸性代谢产物的排空，疼痛症状逐渐缓解，但再度行走后又复发。常见于血栓闭塞性脉管炎、腰椎管狭窄等。

l大隐静脉曲张的三个试验TPP

1.浅静脉瓣膜功能试验（Trendelenburgtest）

病人仰卧，抬高下肢使静脉排空，于腹股沟下方缚止血带压迫大隐静脉。嘱病人站立，释放止血带后10秒内如出现自上而下的静脉曲张则提示大隐静脉瓣膜功能不全。同样的原理，在腘窝处缚止血带，可检测小隐静脉瓣膜功能。

2.深静脉通畅试验（Perthestest）

病人取站立位，于腹股沟下方缚止血带压迫大隐静脉，待静脉充盈后，嘱病人用力踢腿或下蹬10余次，如充盈的曲张静脉明显减轻或消失，则提示深静脉通畅；反之，则可能有深静脉阻塞。

3.穿通静脉瓣膜功能试验（Pratttest）

病人仰卧，抬高下肢，于腹股沟下方缚止血带，先从足趾向上至腘窝缠第一根弹力绷带，再从止血带处向下缠第二根弹力绷带。嘱病人站立，一边向下解开第一根绷带，一边继续向下缠第二根弹力绷带，如果在两根绷带之间的间隙出现曲张静脉，则提示该处有功能不全的穿通静脉。

l深静脉血栓形成的临床分型

1.中央型，即髂-股静脉血栓形成：起病急骤，全下肢增粗、胀痛，浅静脉扩张，压力增高，股三角区及股内收肌管部位有疼痛和压痛，可扪及条索状变硬的股静脉，患肢皮温及体温均升高；

2.周围型，包括股静脉血栓形成及小腿深静脉血栓形成：血栓开始发生于小腿肌肉静脉丛。局限于股静脉的血栓形成，由于髂-股静脉通畅，故下肢肿胀往往并不严重。临床表现为突然出现小腿剧痛、压痛和轻度肿胀，Homans征阳性（踝关节急剧背屈时，引起小腿肌肉深部疼痛），患足不能着地踏平，行走时症状加重。浅静脉无曲张，压力常属正常。

3.混合型，即全下肢深静脉血栓形成：由周围型血栓向近侧顺行扩展或中央型血栓向远侧逆行繁衍而成。主要临床表现为全下肢明显肿胀、剧痛，股三角区、腘窝、小腿深部均可有压痛，浅静脉可曲张、压力升高。常伴有体温升高和脉率加速（股白肿）。如病程继续进展，肢体极度肿胀，对下肢动脉造成压迫以及动脉痉挛，导致下肢动脉血供障碍，出现足背动脉和胫后动脉搏动消失，进而小腿和足背往往出现水泡，皮肤温度明显降低并呈青紫色（股青肿）。如不及时处理，可发生静脉性坏疽。

l长期卧床后可出现深静脉血栓性静脉炎

l疝：任何脏器组织离开了正常的解剖部位，通过人体先天或后天的薄弱点或缺损、间隙进入另一部位。

l腹外疝：是由腹腔内脏器或组织连同腹膜壁层，经腹壁薄弱区或孔隙，向体表突出所成。真性腹外疝的疝内容物必须位于由彼腹膜所组成的疝囊内，借此可与内脏脱出相鉴别。

l易复性疝：凡疝内容物很容易还纳入腹腔者。

l难复性疝：疝内容物不能回纳或不能完全回纳入腹腔，但并不引起严重症状。①疝内容物反复突出，致疝囊颈受摩擦而损伤并产生粘连是常见原因。②病程长、腹壁缺损大的巨大疝。③滑动性疝。

l滑动性疝：髂窝区后腹膜与后腹壁结合得极为松弛，更易被推移，以致盲肠（包括阑尾）、乙状结肠或膀胱等疝内容物随之下移而成为疝囊壁的一部分。属于难复性疝。

l嵌顿性疝：疝门较小而腹内压突然升高时，疝内容物可强行扩张囊颈进入疝囊，随后因疝囊颈的弹性收缩又将疝内容物卡住，使其不能回纳者。先使静脉回流受阻，动脉搏动尚能触及，如能及时解除，病变肠管可恢复正常。常见于股疝。

l绞窄性疝：嵌顿如不及时解除，肠管及系膜受压情况不断加重使动脉血流减少，最后导致完全阻断，肠管变黑坏死，失去光泽、弹性、蠕动能力。

lRichter疝（肠管壁疝）：有时嵌顿的内容物仅为部分肠壁，系膜侧肠壁及其系膜并未进入疝囊，肠腔并未完全梗阻。

lLittre疝：嵌顿的疝内容物是小肠憩室（通常是Meckel憩室à末段回肠处）。

l逆行性嵌顿疝（Maydlhernia）：有些嵌顿肠管可包括几个肠袢，或呈W形，各嵌顿肠袢之间的肠管虽不在疝囊内，而隐藏在腹腔内，但确属被嵌顿的肠管，发生绞窄时中间肠袢也可坏死。

l切口疝：腹部手术切口处的疝。最常见切口疝是经腹直肌切口，下腹部因腹直肌后鞘不完整而更多。其次是正中切口和旁正中切口。特点是多数无完整疝囊，常因粘连形成难复性疝，疝环一般宽大，不易嵌顿。

l股疝：疝囊通过股环、经股管向卵圆窝突出的疝，多见于40岁以上的女性，妊娠是腹内压增高的常见原因。易嵌顿（0%），一旦嵌顿易发生绞窄。治疗最常用McVay法。

l脐疝：小儿易还纳，成人多嵌顿或绞窄

l腹股沟管的解剖

两口：深环（内环，腹环），浅环（外环，皮下环）

四壁：前壁：皮肤、皮下组织和腹外斜肌腱膜

后壁：腹横筋膜和壁腹膜

上壁：腹内斜肌和腹横肌的弓状下缘

下壁：腹股沟韧带

男性有精索通过，女性有子宫圆韧带通过

l腹股沟疝：

男：女=15:1

注：腹股沟斜疝∈腹股沟疝∈腹外疝∈腹部疝∈疝

腹股沟斜疝：最多见的腹外疝。疝囊经过腹壁下动脉外侧的腹股沟管深环突出，向内、向下、向前斜行经过腹股沟管，再穿出腹股沟管浅环，并可进入阴囊。

腹股沟直疝：疝囊经过腹壁下动脉内侧的直疝三角区直接由后向前突出，不经内环，也不进入阴囊。

l直疝三角（海氏三角）：外侧边为腹壁下动脉，内侧边为腹直肌外侧缘，底边为腹股沟韧带。易发生腹股沟直疝。

l直疝和斜疝的鉴别诊断

斜疝

直疝

发病年龄

多见于儿童及青壮年

多见于老年

突出途径

经腹股沟管突出，可进阴囊

由直疝三角突出，不进阴囊

疝块外形

椭圆或梨形，上部呈蒂柄状

半球形，基底较宽

回纳疝块后压住内环，站立屏气

疝块不再突出

疝块仍可突出

精索与疝囊的关系

精索在疝囊后方

精索在疝囊前外方

疝囊颈与腹壁下动脉关系

颈在动脉外侧

颈在动脉内侧

嵌顿机会

较多

极少

l疝修补术

?传统的疝修补术

传统的腹壁疝修补术的术后复发率高达30-50％。

1Marcy法（疝囊高位结扎术）

显露疝囊颈，切开疝囊，还纳疝内容物，高位结扎或贯穿缝合，然后切去疝囊。

2加强前壁：

Ferguson法：后壁尚健全者，腹内斜肌下缘和联合腱在精索前方缝合腹股沟韧带。消除腹内斜肌弓状下缘与腹股沟韧带之间的空隙，仅适用于腹横筋膜无显著缺损，腹股沟管后壁尚健全的病例。

3加强后壁

1.Bassini法：腹内斜肌下缘联合腱在精索后方缝合腹股沟韧带

2.Halsted法：精囊移到皮下层内，将腹外斜肌筋膜也在精索后方缝合+Bassini法

3.McVay法：腹内斜肌下缘联合腱在精索后方缝合耻骨梳韧带。适用于大斜疝、复发疝、直疝、股疝、老年病人。

4.Shouldice法：重叠缝合腹横筋膜+Bassini法。适合斜疝和直疝，腹股沟疝治疗的金标准。

*Bassini、Halsted、Shouldice适用于腹横筋膜松弛、腹股沟管薄弱者。

?无张力疝修补术：

平片无张力疝修补术，疝环充填式无张力疝修补术，巨大补片加强内囊手术，PHS手术，Kugel手术。

?经腹腔镜疝修补术：

经腹膜前法（TAPA），完全经腹膜外法（TEA），经腹腔内法（IPOM），单纯疝环缝合法。

l嵌顿性疝和绞窄性疝的处理原则

（**知识点：肠活力判断：肠管呈紫黑色，失去光泽和弹性，刺激后无蠕动和相应肠系膜内无动脉搏动者，可判定肠坏死。不能肯定是否坏死时，可在其系膜根部注射0.5%普鲁卡因0~80ml，再用温热等渗盐水纱布覆盖该段肠管；或将该段肠管暂时送回腹腔，10~20min后，再行观察。如果肠壁转为红色，肠蠕动和肠系膜内动脉搏动恢复，则证明肠管尚具活力，可回纳腹腔。）

l腹股沟疝伴坏死肠段切除吻合术后，选用的修补术是单纯高位结扎术，因为局部可有严重感染，常使修补失败。

l男性，72岁，右腹股沟可回复性肿块数月，无痛，此次难以回复，腹痛，包块进入阴囊。

1.初步诊断及依据：右腹股沟斜疝

2.鉴别诊断：①睾丸鞘膜积液（摸不到睾丸，透光+）；②交通性鞘膜积液（透光+）；③精索鞘膜积液（牵拉同侧睾丸可见肿块移动）；④隐睾（肿块较小，挤压有特有的胀痛感）；⑤急性肠梗阻时不能忽略疝的诊断。

3.后续检查：B超，疝囊造影检查

4.处理原则（以下不是针对这个病人写的）

腹股沟疝如不及时处理，疝块可逐渐增大，终将加重腹壁的损伤而影响劳动力；斜疝又常可发生嵌顿和绞窄而威胁病人的生命。因此，除少数特殊情况外，腹股沟疝一般均应尽早施行手术治疗。

①1岁一下婴幼儿可暂不手术；

②年老体弱或伴有其他严重疾病而禁忌手术者，可在回纳疝内容物后，用医用疝带防止疝块突出；

③手术修补见上。

l患者男性，7岁，常有右腹股沟处肿块突出，病史N年，今因咳嗽后导致肿块突出，有8×5cm大小，位于右腹股沟韧带到阴囊上方。有腹痛，消化道症状，肠鸣音亢进。

1．诊断及诊断依据：右腹股沟斜疝，急性机械性肠梗阻

2．处理原则：略

l继发性化脓性腹膜炎是最常见的腹膜炎，最常见的是混合感染，最常见的细菌是大肠杆菌；自发性腹膜炎（原发性腹膜炎）致病菌多为溶血性链球菌、肺炎双球菌或大肠杆菌。

l继发性腹膜炎的临床表现：

1.腹痛（最主要）

2.恶心呕吐

3.T↑，P↑，WBC↑，中性粒细胞比例↑

4.感染中毒症状：高热、脉速、呼吸浅快、大汗、口干；脱水，代酸，休克，etc

5.腹部体征：明显腹胀，腹式呼吸减弱或消失。腹部压痛、腹肌紧张（“木板样强直”）、反跳痛

.腹部立位平片：多个小液平面的肠麻痹征象，胃肠穿孔可见膈下游离气体

l急性化脓性腹膜炎的手术指征

1.经非手术治疗~8小时候腹膜炎症状和体征不缓解反而加重者；

2.腹腔内原发病严重，如胃肠道或胆囊坏死穿孔、绞窄性肠梗阻、腹腔内脏器损伤破裂，胃肠手术后短期内吻合口瘘所致的腹膜炎；

3.腹腔内严重较重，有大量积液，出现严重肠麻痹或中毒症状，尤其是有休克表现者；

4.腹膜炎原因不明，无局限趋势者。

l消化道大出血最常见位置：十二指肠球部后壁或胃小弯

l钡餐于上消化道出血停止后数天可行检查，活动性上消化出血是钡餐检查的禁忌证

l急诊胃镜一般应在上消化道出血后24小时（~48小时？）内进行。

l引起上消化道大出血的常见原因：

1.胃十二指肠溃疡

2.食管下段-胃底静脉曲张破裂出血

3.应激性溃疡（急性糜烂性胃炎，急性胃粘膜病变）

4.胃癌

5.胆道出血

l大便出血性状

直肠癌（便血，粘液血便or脓血便）、溃结（粘液血便）、痔疮（鲜血，无痛性间歇性便后出血）、急性坏死性肠炎（血水样或果酱样腥臭血便）、肠套叠（果酱性大便）

l腹部损伤临床表现

伤情不同，症状迥异。主要是腹腔内出血、腹膜炎。

1）肝、脾、胰、肾或大血管损伤主要是腹腔内/腹膜后出血，包括面色苍白、脉率加快，严重出现休克。腹痛一般不明显，腹膜刺激征不剧烈。

肝破裂伴大肝内胆管断裂，可有胆汁性腹膜炎；胰腺损伤伴胰管断裂，胰液对腹膜刺激；

体征最明显处多为损伤部位。肩部反射痛提示肝/脾损伤。

肝、脾包膜下破裂或系膜、网膜内出血可表现为腹部包块。

肾损伤可出现血尿。

移动性浊音虽是内出血有力证据，但却是晚期体征，对早期诊断帮助不大。

2）胃肠道、胆道、膀胱等空腔脏器破裂主要表现是弥漫性腹膜炎。除胃肠道症状外，最突出是腹膜刺激征。通畅胃液、胆汁、胰液刺激最强，肠液次之，血液最轻。伤者可有气腹征。腹膜后十二指肠破裂可出现睾丸疼痛、阴囊血肿和阴茎异常勃起等。

如两类脏器同时破裂，则出血和腹膜炎表现可同时存在。

l脾破裂分：中央型破裂，被膜下破裂，真性破裂（85%）

l（病例）脾延迟性破裂

脾被膜下破裂形成的血肿和少数脾真性破裂后被网膜等周围组织包裹形成的局限性血肿，可在3~48小时冲破被膜或血凝块而出现典型的出血和腹膜刺激征，称为延迟性脾破裂。再次破裂一般发生在2周以内。此种情况脾脏应切除。

l脾切除适应证

1.脾肿大、脾亢：造血系统疾病（遗传性球形红细胞增多症是最佳适应症。4岁以下患儿除非有严重贫血、明显发育障碍或反复出现溶血危象外，一般不宜施行脾切除术。）；充血性脾肿大（多见于门静脉高压症，常有继发性脾亢。）

2.脾损伤

3.脾占位性病变：较大、产生症状、寄生虫性囊肿，肿瘤

4.脾感染性疾病：脾脓肿，脾结核

5.其他：如游走脾

l脾切除并发症

1.出血

2.膈下积液和脓肿

3.脾热：脾切除术后持续2~3周的发热，如能排除各种感染性并发症，则称为脾热，可能与免疫有关。

4.血小板增多症

5.呼吸系统并发症：胸腔积液，肺不张，肺炎

.胰瘘

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