小儿腹痛经常见,肠套叠的这5个问题需

临床上比较常见的肠套叠主要发生在2岁以下的小儿，且4～10个月的婴幼儿最多见。肠套叠是部分肠管及其肠系膜套入邻近肠腔所致的一种肠梗阻。

1.首先看一个病例

患儿，男，5岁，主因「阵发性腹痛3小时」来诊。

患儿于3小时前无明显诱因出现腹痛，无发热，无恶心及呕吐，无腹胀及腹泻，在当地门诊查腹部彩超示：未见明显异常，当地门诊考虑「肠痉挛」并给予对症治疗，效果欠佳，为进一步诊治，遂来我院门诊。

查体：神清，精神一般，咽部无充血，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心音有力，律齐，腹软，左下腹可扪及包块，肠鸣音（-）。

辅助检查：腹部彩超显示中上腹腔同心圆征（肠套叠，考虑小肠套小肠）

影像资料如下：

初步诊断：肠套叠（小肠套小肠）

2.为什么发生肠套叠？

一般认为是肠蠕动节律紊乱，肠环肌持续型局部痉挛，剧烈的肠蠕动将痉挛段推入肠腔内形成。套入邻近官腔内，局部肠壁反折共分为三层，由内到外分别称内筒、中筒与外筒，内筒与中筒称为入部，外筒又称套鞘。

3.肠套叠容易被误诊的原因有哪些？

（1）部分患儿早期仅有阵发性哭闹、呕吐、腹泻，未出现血便及腹部包块（血便和腹部包块是临床医生诊断肠套叠的主要依据），所以容易误诊为肠痉挛。

（2）小儿消化系统发育不完善，表现为呕吐和不典型阵发性哭闹的疾病很多，且95%以上为原发性，继发性为5%左右。继发性多见于年长儿，而肠套叠却多发生在1岁以内（小儿肠黏膜肌层发育差，肠系膜柔软而长、结肠无明显结肠带与脂肪垂，易发生肠套叠）。

（3）患儿出现血便后，肠套叠患儿大多可触及肠套叠肿块。但经验不足，触摸不仔细或者肿块部位较高（如上腹部）进肠指检不易触及套叠肿块。

（4）一般在肠套叠早期48h以内，腹部x线很少能检验出阳性液平面。如果儿科医生仅凭无液平就排除肠套叠，也易出现漏诊。

（5）化验检查白细胞总数及中性粒细胞增高易被误诊为感染性疾病，如细菌性痢疾、急性阑尾炎等。

（6）患儿出现血便后，还易误诊为的疾病有：

误诊为出血性坏死肠炎，因早期均有阵发性哭闹、恶心、呕吐，以后出现血便，入院时一般情况较差，面色苍白、肠鸣音减弱，便中血液较多，多呈咖啡色或果酱色，故很容易被误诊为出血性坏死性肠炎。

误诊为细菌性痢疾，鉴别要点如下：

4.确诊肠套叠，需要做哪些辅助检查？

（1）腹部彩超

在其横断面上呈大环套小环的特性，即「同心圆征」，表现为：外圆内均匀的低回声环带（系鞘部的肠壁回声），外圆内又有一个小低回声环带，形成内圆；内外圆之间为高回声环；而在纵断面上侧呈「假肾征」。

（2）空气灌肠

由肛门进入气体，在x线透视下观察，如有肠套叠可见到杯口阴影，并能清楚看到套叠头，同时可进行复位治疗。

（图片来自：丁香园站友

（3）腹部CT

肠套叠的初期，因套叠部较浅，表现为肠系膜脂肪环绕的靶样分层肿块，随套入肠段的延伸肠壁的增厚，出现特征性的层状结构。

4.确诊肠套叠，需要做哪些辅助检查？

（1）一定时间内肠套叠缓解，包块消失，最长可24h内自行恢复，因为观察时间过长，患儿家长可能不易接受；

（2）转为稳定性肠套叠，此时肠壁血运受阻，肠壁出现缺血水肿、僵硬，肠套叠包块形态固定，须即时行x线透视下进行灌肠复位。

不稳定型肠套叠由于两端相邻肠管套在一起，所以它呈现肠套的典型声像图特征，虽然肠套叠的部分引起肠梗阻症状，但并未至局部管壁血运障碍。

6.肠套叠的治疗措施是？

（1）非手术治疗

目前采用空气灌肠复位法，成功率较高（适于48h内、良好、无腹胀、脱水、电解质紊乱者）

空气灌肠的适应症：病程不超过48h，全身状况良好，无明显脱水及电解质紊乱，无明显腹胀和腹膜炎的表现

空气灌肠的禁忌症：病程超过2天，全身状况不良，严重脱水、精神萎靡、高热或休克；高度腹胀，腹部有明显压痛，肌紧张，怀疑有腹膜炎；反复套叠，高度怀疑或已确诊为继发性肠套叠；小肠型肠套叠；3月以下婴儿肠套叠等。

空气灌肠时注意事项：复位时可用手法按摩套叠肿块，按摩时注意手要向深部触摸，促进套叠肠管复位；充气时可将一手平放于患儿中上腹部，若套叠复位，可感觉到肠管充气，有顶手的感觉；压力不宜过大，压力过大穿孔几率增加。

（2）手术治疗

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编辑：周萌萌

题图：shutterstock

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参考文献

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