病例分析经典试题精选

文章来源：肠炎性包块发布时间:2017-11-9 19:50:00 点击数：次

　首先要告诉大家怎么去应付考试，这个就是个套路性的题目。一、诊断及诊断依据(8分)（一定要写上初步印象然后再找依据一定要写全了，比如患者有冠心病一定会有高血压的当然要看看上面写没有没有说血压高就算了如果有提示就要诊断，因为诊断的分数就是这样计算的，4分的题缺少必要的诊断就扣除相应的分数，高血钾低血钾这些小诊断也必须写上去同时要进行分析）

二、鉴别诊断(5分)（这个最少要写出来个以上的诊断来，想不起来写什么，就写疾病相似的诊断来，例如急性肾小球肾炎就与急进性肾小球肾炎慢性肾炎肾病综合征其他系统性病变引起的肾病等等一定要写不写必定要扣分的）

三、进一步检查(4分)（这个就别说了该复查就复查，什么血尿便，CT，影像，痰检，药敏，穿刺，病理等等，多了去了）

四、治疗原则(分)（休息饮食上治疗控制然后就根据疾病的情况来治疗了记住看看看书上的治疗原则，有地是休息为主，有的是治疗为主，方向是不一样的，尤其是执业医师注意这一块，逻辑错误是扣分的）

说完上面的大家就按照这个公式去答题，逻辑正确就给分的。执业医师千万不要照抄病历摘要的内容，一定要改成自己的言语去答题。比如80岁男性要说老年男性。50年病程要写慢性病程等等。切记。时间答题是没有问题的。我最快的答题时间是4-5分钟就写完了。所以时间没有问题，不要紧张。

［病例摘要］

男性，21岁，咽部不适周，浮肿、尿少1周

周前咽部不适，轻咳，无发热，自服氟哌酸不好。近1周感双腿发胀，双眼睑浮肿，晨起时明显，同时尿量减少，2-5ml/日，尿色较红。于外院查尿蛋白(++)，RBC、WBC不详，血压增高，口服“阿莫仙”、“保肾康”症状无好转来诊。发病以来精神食欲可，轻度腰酸、乏力，无尿频、尿急、尿痛、关节痛、皮疹、脱发及口腔溃疡，体重周来增加6kg。既往体健，青霉素过敏，个人、家族史无特殊。

查体：T6.5℃,P80次/分，R18次/分，Bp/96mmHg,无皮疹，浅淋巴结未触及，眼睑水肿，巩膜无黄染，咽红，扁桃体不大，心肺无异常，腹软，肝脾不大，移动性浊音(-)，双肾区无叩痛，双下肢可凹性浮肿。

化验：血Hbg/L,WBC：7.7×/L，plt：×/L,尿蛋白(++)，定量g/24小时，尿WBC0-1/高倍,RBC：20-0/高倍，偶见颗粒管型，肝功能正常，Alb5.5g/L,BUN：8.5mmol/L,Scr：umol/L。血IgG、IgM、IgA正常，C：0.5g/L,ASO：8IU/L，乙肝两对半(-)

［分析］

一、诊断及诊断依据(8分)

(一)诊断急性肾小球肾炎(链球菌感染后)4分

(二)诊断依据

1.在部感染后2周发生少尿，浮肿(眼睑、下肢)，尿色红，血压高(/96mmHg)

2.化验尿蛋白(++)，有镜下血尿(RBC20-0/高倍)，化验血有氮质血质，C低

.链球菌感染史和ASO高

二、鉴别诊断(5分)

1.其他病原体感染后急性肾炎，如病毒性肾炎　　2.膜增殖肾小球肾炎　.IgA肾病

4.急进性肾小球肾炎　5.全身系统性疾病肾脏受累，如系统性红斑狼疮肾炎

三、进一步检查(4分)

1.腹部B超双肾大小　　2.ANA谱　　.必要时肾活检

四、治疗原则(分)

1.一般治疗：卧床休息，低盐饮食等　2.抗感染治疗、对症治疗：利尿消肿，降压等

.中医药治疗；若进展发生急性肾衰时可透析治疗

胃溃疡，合并出血

［病例摘要］

男性，75岁，间断上腹痛10余年，加重2周，呕血、黑便6小时

10余年前开始无明显诱因间断上腹胀痛，餐后半小时明显，持续2-小时，可自行缓解。2周来加重，纳差，服中药后无效。6小时前突觉上腹胀、恶心、头晕，先后两次解柏油样便，共约7g，并呕吐咖啡样液1次，约2ml，此后心悸、头晕、出冷汗，发病来无眼黄、尿黄和发热，平素二便正常，睡眠好，自觉近期体重略下降。既往0年前查体时发现肝功能异常，经保肝治疗后恢复正常，无手术、外伤和药物过敏史，无烟酒嗜好

查体：T6.7℃,P次/分，R22次/分，Bp90/70mmHg，神清，面色稍苍白，四肢湿冷，无出血点和蜘蛛痣，全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，心肺无异常。腹平软，未见腹壁静脉曲张，上腹中轻压痛，无肌紧张和反跳痛，全腹未触及包块，肝脾未及，腹水征(-)，肠鸣音10次/分，双下肢不肿。

化验：Hb：82g/L,WBC5.5×/L，分类N69%，L28%，M%，plt：　×/L，大便隐血强阳性。

［分析］

一、诊断及诊断依据(8分)

(一)诊断

1.胃溃疡，合并出血　　2.失血性贫血，休克早期

(二)诊断依据

1.周期性、节律性上腹痛　　2.呕血、黑便，大便隐血阳性

.查体上腹中压痛，四肢湿冷，脉压变小　　4.Hb82g/L(g/L)

二、鉴别诊断(5分)

1.胃癌　　2.肝硬化，食管胃底静脉曲张破裂出血　　.出血性胃炎

三、进一步检查(4分)

1.急诊胃镜　　2.X线钡餐检查(出血停止后).肝肾功能

四、治疗原则(分)

1.对症治疗2.抗溃疡病药物治疗.内镜止血、手术治疗

急性重症胰腺炎

［病例摘要］

女性，60岁，上腹痛2天

2天前进食后1小时上腹正中隐痛，逐渐加重，呈持续性，向腰背部放射，仰卧、咳嗽或活动时加重，伴低热、恶心、频繁呕吐，吐出食物、胃液和胆汁，吐后腹痛无减轻，多次使用止痛药无效。发病以来无咳嗽、胸痛、腹泻及排尿异常。既往有胆石症多年，但无慢性上腹痛史，无反酸、黑便史，无明确的心、肺、肝、肾病史，个人史、家族史无特殊记载。

查体：T9℃，P次/分，R19次/分，Bp10/80mmHg，急性病容，侧卧卷曲位，皮肤干燥，无出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，心肺无异常，腹平坦，上腹部轻度肌紧张，压痛明显，可疑反跳痛，未触及肿块，Murphy征阴性，肝肾区无明显叩痛，移动性浊音可疑阳性，肠鸣音稍弱，双下肢不肿。

化验：血Hbg/L,WBC22×/L,N86%,L14%,plt×/L。尿蛋白(±)，RBC2-/高倍,尿淀粉酶2U(Winslow法),腹平片未见膈下游离气体和液平，肠管稍扩张，血清BUN7.ommol/L。

［分析］

一、诊断及诊断依据(8分)

(一)诊断急性重症胰腺炎

(二)诊断依据

1.急性持续性上腹痛，向腰背部放射，伴恶心、呕吐，吐后腹痛不减

2.查体有上腹部肌紧张，压痛，可疑反跳痛和腹水征及麻痹性肠梗阻征象

.化验血WBC数和中性比例增高、腹平片结果不支持肠穿孔和明显肠梗阻

4.既往有胆结石史

二、鉴别诊断(5分)

1.溃疡病急性穿孔　　2.急性肠梗阻　　.急性胃炎　　4.慢性胆囊炎急性发作

三、进一步检查(4分)

1.腹部B超和CT扫描　　2.若有腹水，则应穿刺化验及腹水淀粉酶活性测定

.血清淀粉酶活性、血糖、血Ca2+、K+、Na+、Cl-4.血气分析、血清正铁白蛋白

5.肝肾功能

四、治疗原则(分)

1.减少胰腺外分泌：禁食和胃肠减压；抑制胰腺分泌药物如生长抑素

2.对抗胰酶活性药物(抑肽酶、加贝酯).抗生素4.支持疗法：输液、营养支持、镇痛

5.必要时手术治疗

急性一氧化碳中毒

［病例摘要］

男性，65岁，昏迷半小时

半小时前晨起其儿子发现患者叫不醒，未见呕吐，房间有一煤火炉，患者一人单住，昨晚还一切正常，仅常规服用降压药物，未用其他药物，未见异常药瓶。既往有高血压病史5年，无肝、肾和糖尿病史，无药物过敏史

查体：T6.8℃,P98次/分，R24次/分，Bp/90mmHg，昏迷，呼之不应，皮肤粘膜无出血点，浅表淋巴未触及，巩膜无黄染，瞳孔等大，直径mm，对光反射灵敏，口唇樱桃红色，颈软，无抵抗，甲状腺(-)，心界不大，心率98次/分，律齐，无杂音，肺叩清，无罗音，腹平软，肝脾未触及，克氏征(-)，布氏征(-)，双巴氏征(+)，四肢肌力对称

化验：血Hb10g/L,WBC6.8×/L,N68%,L28%，M4%,尿常规(-)，ALT:8IU/L,TP:68g/L，Alb:8g/L,TBIL:18umol/L,DBIL:4umol/L,Scr:98umol/L,BUN:6mmol/L,血K+:4.0mmol/L,Na+:mmol/L,Cl-:98mmol/L

［分析］

一、诊断及诊断依据(8分)

(一)诊断

1.急性一氧化碳中毒　　2.高血压病I期（1级，中危组）

(二)诊断依据

1.急性一氧化碳中毒患者突然昏迷，查体，见口唇樱桃红色，无肝、肾和糖尿病病史及服用安眠药等情况，房间内有一煤火炉，有一氧化碳中毒来源，无其他中毒证据

2.高血压病I期（1级，中危组）血压高于正常，而未发现引起血压增高的其他原因，未见脏器损害的客观证据

二、鉴别诊断(5分)

1.脑血管病　　2.其他急性中毒：安眠药等中毒

.全身性疾病致昏迷：肝昏迷，尿毒症昏迷，糖尿病酮症酸中毒昏迷

三、进一步检查(4分)

1.碳氧血红蛋白定性和定量试验　　2.血气分析　　.脑CT

四、治疗原则(分)

1.吸氧，有条件高压氧治疗　　2.防治脑水肿、改善脑组织代谢

对症治疗：保证气道通畅，防止误吸，预防感染

4.防治并发症和预防迟发性神经病变

急性有机磷农药中毒

［病例摘要］

女性，5岁，昏迷1小时

患者1个小时前因与家人不和，自服药水1小瓶，把药瓶打碎扔掉，家人发现后5分钟病人腹痛、恶心，并呕吐一次，吐出物有大蒜味，逐渐神志不清，急送来诊，病后大小便失禁，出汗多。既往体健，无肝、肾、糖尿病史，无药物过敏史，月经史、个人史及家族史无特殊。

查体：T6.5℃,P60次/分，R0次/分,Bp/80mmHg，平卧位，神志不清，呼之不应，压眶上有反应，皮肤湿冷，肌肉颤动，巩膜不黄，瞳孔针尖样，对光反射弱，口腔流涎，肺叩清，两肺较多哮鸣音和散在湿罗音，心界不大，心率60次/分，律齐，无杂音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。

化验：血Hbg/L,WBC7.4×/L,N68%,L0%,M2%,plt×k/L

［分析］

一、诊断及诊断依据(8分)

(一)诊断急性有机磷农药中毒

(二)诊断依据

1.呕吐物有大蒜味是有机磷农药中毒的特点，临床表现腹痛、恶心、呕吐、大汗等，并迅速神志不清

2.查体发现肌颤，瞳孔呈针尖样，流涎，两肺哮鸣音和湿罗音，心率慢等毒蕈碱样表现和烟碱样表现　　.无其他引起昏迷的疾病史

二、鉴别诊断(5分)

1.全身性疾病致昏迷：肝昏迷，尿毒症昏迷，糖尿病酮症酸中毒昏迷

2.其他急性中毒：安眠药等中毒.脑血管病

三、进一步检查(4分)

1.血胆碱酯酶活力测定　　2.血气分析　　.肝肾功能、血糖、血电解质

四、治疗原则(分)

1.迅速清除体内毒物：洗胃、导泻

2.特效解毒剂胆碱酯酶复活剂：解磷定应用等；抗胆碱药：阿托品的应用

.对症治疗：包括维持正常心肺功能、保持呼吸道通畅，氧疗、必要时人工呼吸机等

急性肾小球肾炎

［病例摘要］

男性，9岁，浮肿、血尿10天，进行性少尿8天

患儿10天前晨起发现双眼睑浮肿，尿色发红。8天前尿色变浅，但尿量进行性减少，每日10-ml，化验血肌酐.6umol/L，拟诊为“肾实质性肾功能不全”，曾给扩容、补液、利尿、降压等处理，病情仍重。天前甘露醇和中草药交替灌肠，口服氧化淀粉及速尿治疗，尿量增至-4ml/日。患儿两月来有咽部不适，无用药史，患病以来精神食欲稍差，大便正常，睡眠可。既往曾患“气管炎、咽炎”，无肾病史。

查体：T6.9℃,P90次/分，R24次/分，Bp/80mmHg，发育正常，营养中等，重病容，精神差，眼睑浮肿，结膜稍苍白，巩膜无黄染。咽稍充血，扁桃体I°-II°肿大，未见脓性分泌物，粘膜无出血点。心肺无异常。腹稍膨隆，肝肋下2cm，无压痛，脾未及，移动性浊音(-)，肠鸣音存在。双下肢可凹性水肿。

化验：Hb8g/L,RBC2.8×/L,网织红1.4%，WBC11.×/L,分叶82%，淋巴16%，单核2%，plt×/L，ESRmm/h,尿蛋白(++)，红细胞10-12/高倍，白细胞1-4/高倍，比重1.，24小时尿蛋白定量2.2g。血生化：BUN6.7mmol/L,肌酐.60umol/L,总蛋白60.9g/L,白蛋白5.4g/L,胆固醇4.5mmol/L，补体C0.48g/L，抗ASO：8IU/L.

［分析］

一、诊断及诊断依据(8分)

(一)诊断

1.急性肾小球肾炎　　2.急性肾功能不全

(二)诊断依据

1.急性肾小球肾炎先有咽部感染，临床表现少尿，血尿。查体：血压高，眼睑浮肿，双下肢可凹性水肿，尿蛋白(++)，尿红细胞增多，血补体(C)减低，ASO高　　

2.急性肾功能不全：尿少，血BUN和肌酐明显升高

二、鉴别诊断(5分)

1.病毒性肾炎　2.膜增殖性肾炎　.急进性肾炎　4.IgA肾病　5.肾前性肾功能不全

三、进一步检查(4分)

1.血气、血电解质　　2.B超　　.X线胸片　　4.必要时肾活检

四、治疗原则(分)

1.抗感染　　2.利尿　　.降压　　4.严格液体管理，限制水量

支气管肺炎：心力衰竭

［病例摘要］

男性，4个月，咳嗽5天，气喘12天。

患儿5天前无明显诱因咳嗽，无发热，静点头孢唑啉等治疗无效，12天前咳嗽加重，伴有喘促，呈阵发性，用头孢哌酮、舒喘灵和洋地黄强心治疗，病情时轻时重，近2天咳喘加重。发病后患儿精神较差，吃奶可，睡眠欠平稳，大便4-5次/日。有奶瓣，尿量尿色可，体重增加1kg，平素有夜惊，多汗史。既往体健，第2胎第1产，足月顺产，母乳喂养，未添加鱼肝油、钙剂及辅食。

查体：T7.2℃,P次/分，R70次/分，Bp80/50mmHg，体重8kg，身长6cm，头围40cm，胸围9cm，前囱2×2cm，发育正常，营养中等，急性重病容，烦躁，自动体位，皮肤略苍白，无黄染、皮疹及出血点，皮下脂肪充盈，分布均匀，全身浅表淋巴结未触及，头颅外形正常，枕秃(+)，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，咽充血，口周发绀，呼吸急促，鼻扇(+),三凹征(+),胸廓无畸形，双肺可闻及喘鸣音及中细湿罗音。皮肤无发花，心界不大，心率次/分，律齐，腹平软，肝肋下cm，无压痛，脾及边，肠鸣音正常，双下肢轻度可凹性水肿，布氏征(-)，双巴氏征(-)

化验：血常规：Hb91g/L,RBC：4.2×/L,WBC11.0×/L,分叶65%，淋巴5%，plt15×/L。尿粪常规正常

［分析］

一、诊断及诊断依据(8分)

(一)诊断支气管肺炎：心力衰竭

(二)诊断依据

1.先有上感表现咳嗽等,以喘憋、烦燥、呼吸急促、发热为主要表现

2.查体：口周发绀，鼻扇征(+),三凹征(+)，两肺可闻及喘鸣音及湿罗音,有心衰体征：呼吸增快60次/分，心率明显增快(次/分),心音低钝,肝大,双下肢水肿

.化验血WBC数及中性分叶粒细胞增高

二、鉴别诊断(5分)

1.病毒性肺炎　　2.葡萄球菌肺炎　.支原体肺炎

三、进一步检查(4分)

1.查病原体（细菌培养和血清抗体）　　2.血气分析、X线胸片

.肝肾功能、血电解质　　4.心电图、超声心动图

四、治疗原则(分)

1.病原治疗：抗生素　　2.心衰治疗：强心、利尿、扩血管剂

.对症治疗：吸氧、祛痰、解痉平喘　　4.糖皮质激素的应用：主要是平喘解痉

婴儿腹泻　重度脱水

［病例摘要］

男性，1岁，发热、呕吐、腹泻天

患儿天前开始发热9℃，起病半天，即开始吐泻，每日约呕吐-5次，为胃内容物，非喷射性，大便10余次/日，为黄色稀水便，蛋花汤样，无粘液及脓血，无特殊臭味，偶有轻咳。发病后食欲差，二天来尿少，10小时来无尿，曾用新霉素治疗好转。既往常有夜惊。个人史：第2胎，第2产，足月顺产，牛乳喂养。

查体：T8.℃，P18次/分，R40次/分，Bp80/50mmHg，体重9kg，身长75cm。急症病容，面色发灰，精神萎靡，烦躁，全身皮肤无黄染，未见皮疹，皮肤弹性差，右颈部可触及黄豆大小淋巴结1个，轻度方颅，前囟1?1cm，明显凹陷，肋串珠(+)，心率18次/分，律齐，心音低钝，肺（-），腹稍胀，肝肋下1cm，肠鸣音存在。眼窝明显凹陷，哭无泪。肢端凉，皮肤略发花，呼吸深，急促，口唇樱桃红，牙枚，神经系统检查无异常。

化验：血Hb：g/L,WBC：8.6×/L,plt：×/L,大便常规偶见WBC。

［分析］

一、诊断及诊断依据(8分)

(一)诊断

1.婴儿腹泻：小儿肠炎，轮状病毒感染　　2.重度等张性脱水

.代谢性酸中毒，中-重度？　　4.佝偻病活动期

(二)诊断依据

1.急性起病，发热，呕吐，大便10余次/日，稀水便、蛋花汤样，镜检偶见WBC，为轮状病毒感染的特点

2.有明显脱水表现：少尿至无尿，皮肤弹性差，前囟和眼窝明显凹陷，哭无泪，肢端凉，皮肤略发花

.中-重度代谢性酸中毒，呼吸深，急促，口唇樱桃红

4.佝偻病：方颅，1岁的前囱1×1cm，肋串珠(+),病史中有夜惊和牛奶喂养史

二、鉴别诊断(5分)