病案分析卵巢混合性生殖细胞瘤18F

文章来源：中华核医学与分子影像杂志,,37(04):-.

作者：覃春霞韩娜张永学兰晓莉

单位：　武汉，华中科技大学同医院核医学科、分子影像湖北省重点实验室

引用本文:覃春霞,韩娜,张永学,等.卵巢混合性生殖细胞瘤18F－FDGPET/CT影像诊断思路探讨[J].中华核医学与分子影像杂志,,37(4):-.DOI:10./cma.j.issn.-..04.

PET/CTdiagnosticprocedurefromararecaseofovarianmixedgermcelltumor

QinChunxia,HanNa,ZhangYongxue,LanXiaoli

DepartmentofNuclearMedicine,UnionHospital,TongjiMedicalCollege,HuazhongUniversityofScienceandTechnology;HubeiProvinceKeyLaboratoryofMolecularImaging,Wuhan,China

CiteasChinJNuclMedMolImaging,,37(04):-.

一、临床资料

患者女，15岁，未婚，否认性生活史，因"不规则阴道出血3个月"入院。患者入院前近3个月出现无明显诱因不规则阴道出血，量时多时少，无其他不适；平素月经周期紊乱，经期持续1～2个月，曾口服中成药调经，无明显好转。既往史无特殊。体格检查：腹部外形及触诊未见明显异常。B超检查提示：子宫增大，内膜厚度1.3cm，双侧附件非均质性包块。实验室检查：性激素六项(孕酮、促卵泡生成素、泌乳素、雌二醇、睾酮、促黄体素)正常；Hb82(括号内为正常参考值范围，下同；～)g/L；肿瘤标志物：AFP33.60(0.89～8.78)μg/L，CA.3(35.0)kU/L，CA72－.00(0～6.00)kU/L，β－HCG.5(5.0)U/L，其余正常。复查：β－HCG.2U/L。

入院后行18F－FDGPET/CT(DiscoveryVCT，美国GE公司)检查(图1)：盆腔内双附件区见非均质密度影，右侧大小约12.5cm×8.5cm×12.1cm(左右径×前后径×上下径，下同)，其液性部分CT值13～17HU，放射性分布未见异常浓聚；实性部分CT值28～30HU，大小约3.3cm×2.9cm×5.6cm，与邻近肠道分界不清，放射性分布轻度浓聚，SUVmax1.9～3.3；左侧见2个大小分别约为4.7cm×7.0cm×8.0cm和2.5cm×2.1cm×2.8cm的低密度影，CT值为15～18HU，边缘见少许实性密度影，囊实性部分交界处放射性分布轻度浓聚，SUVmax2.1～3.3；子宫直肠窝见少许积液。PET/CT诊断：盆腔内双附件区不均质密度影，实性部分及囊实性交界处代谢轻度增高，考虑生殖系统肿瘤性病变(卵巢原发性非妊娠性绒毛膜癌？)，恶性畸胎瘤不除外。全身其余部位未见代谢异常增高影。

图1卵巢混合性生殖细胞瘤患者(女，15岁)18F－FDGPET/CT显像图。A.盆腔囊性包块(箭头示)冠状位、矢状位及横断位CT、PET及PET/CT融合图像；B.包块实性部分横断位CT、PET/CT融合图像及全身MIP图，实性部分呈轻度18F－FDG摄取(箭头示)

患者在全身麻醉下行剖腹探查术，右侧附件见一"男性拳头"大小包块，分房，内含清亮液体约ml，其中有一"乒乓球"大小实质性成分，质硬，未见正常输卵管、卵巢组织；左侧卵巢见一"小女拳"大小包块，内含清亮液体，左侧输卵管伞端见一"乒乓球"大小囊肿。遂行右侧附件切除＋左卵巢囊肿剥除术＋左输卵管系膜囊肿剥除术。病理诊断：(1)(右侧卵巢)混合性生殖细胞瘤(囊性成熟型畸胎瘤70%＋非妊娠性绒毛膜癌30%)，同侧输卵管切片上未见肿瘤累及；(2)(左侧卵巢)单纯性囊肿；(3)(左侧输卵管)胚胎残余性囊肿。

患者术后阴道无出血，β－HCG下降明显，术后4d复查β－HCG为95.2U/L；术后第8天开始给予卡铂＋长春新碱＋博来霉素(carboplatin＋vinblastine＋bleomycin,PVB)方案化疗，1个疗程(5d)后2d复查β－HCG为9.1U/L；术后1个月复查β－HCG1.2U/L，第2个疗程PVB方案化疗后β－HCG1.2U/L。其后随访半年β－HCG正常，未见复发。

二、诊断思路

与其他传统影像学相同，PET/CT的影像诊断要求"四定"，即定位、定量、定性及定(分)期。本例考虑生殖系统肿瘤性病变，并提示临床为卵巢原发性非妊娠性绒毛膜癌可能，诊断思路如下：

1．定位诊断。本例病变主要位于盆腔，子宫显示清晰，但双侧附件未见明确显影，病变较大，位于盆腔两侧，定位双侧附件区应较为明确。

2．定量诊断。本病例双侧附件区共3个病变，每个病变大小、CT值、PET图像SUVmax如前述，病变以液性密度为主且无明显葡萄糖代谢；而病变边缘少许实性成分SUVmax1.9～3.3，葡萄糖代谢属于轻～中度活跃。

3．定性诊断。此项最关键。(1)结合患者临床资料，列举并分析诊断条件中支持良性及恶性病变的要点。本病例支持恶性诊断的要点包括：肿瘤标志物AFP、β－HCG、CA、CA72－4增高，不规则阴道流血数月，PET/CT部分部位代谢轻度增高(但需与炎性病变鉴别)。支持良性诊断的要点包括：盆腔包块以囊性为主，18F－FDG代谢增高幅度较轻微，大部分病变为无代谢的液性密度影；部分良性畸胎瘤也可有肿瘤标志物(如AFP、β－HCG、CA19－9等)增高。

(2)根据肿瘤标志物增高的特点，提出可能诊断的疾病；再根据PET/CT图像和临床指标排除部分疾病。该患者肿瘤标志物AFP、β－HCG、CA、CA72－4升高，这几项肿瘤标志物的意义如下：AFP升高一般提示原发性肝细胞癌，也见于生殖腺胚胎癌、卵巢内胚窦癌及某些消化道肿瘤晚期。β－HCG升高提示妊娠，几乎所有绒毛膜癌、70%非精原细胞性睾丸癌可见β－HCG升高；胃肠道、肺、乳腺肿瘤亦可见β－HCG升高，但升高幅度有限。CA是卵巢上皮癌和子宫内膜癌的首选标志物，也见于多种良性疾病，如卵巢囊肿、子宫内膜病、宫颈炎、子宫肌瘤、肝硬化、肝炎等。CA72－4是诊断胃癌的最佳肿瘤标志物之一，对胃癌具有较高的特异性，在其他胃肠道癌、乳腺癌、肺癌、卵巢癌中也有不同程度的检出率。CA与CA72－4联合检测可作为诊断原发性及复发性卵巢肿瘤的指标。

本例患者为年轻女性，专科检查无妊娠，排除因妊娠引起的β－HCG增高。PET/CT显像肝脏和胃肠道未见异常密度影和高代谢病变，故基本排除肝脏和胃肠道来源的恶性肿瘤。结合病变在双侧附件区，将病变来源限制于生殖系统肿瘤性病变。

(3)对来源于生殖系统肿瘤性病变并造成肿瘤标志物升高、FDG代谢可能性增高的病变逐一分析，进行排他诊断。在年轻女性中引起β－HCG和AFP增高的生殖系统肿瘤性病变主要包括：卵巢无性细胞瘤、卵巢原发性绒毛膜癌(又称非妊娠性绒毛膜癌)、成熟和非成熟(恶性)畸胎瘤等。

卵巢无性细胞瘤来源于原始生殖细胞，恶性程度高，在卵巢恶性生殖细胞瘤中占11%～20%，80%发生于儿童或30岁以下年轻女性，最常见的临床表现为腹部类圆形或分叶状肿块，大部分为单侧单发，10%～17%为双侧，可有AFP和(或)β－HCG增高，可囊性与实性并存，但实性成分偏多，极个别以囊性成分为主[1]。卵巢原发性绒毛膜癌分2类，一是卵巢原发性妊娠绒毛膜癌，来源于卵巢妊娠；另一类为卵巢原发性非妊娠绒毛膜癌，来源于原始生殖细胞，多见于年轻女性，恶性程度高，β－HCG明显增高，囊实性成分并存，实性成分偏多[2]。成熟畸胎瘤：B超检查肿物边缘清楚、囊壁较厚、囊内有强光团或脂液分层。非成熟畸胎瘤：恶性畸胎瘤常为未成熟的不易定型和分辨的组织，多为神经组织或上皮组织异常增殖形成，多有AFP、神经元特异性烯醇化酶(neuron－specificenolase,NSE)增高[3]。

该患者病变CT平扫中未见明显脂肪密度、钙化等征象，畸胎瘤不作为首选考虑。病变以液性为主，而卵巢无性细胞瘤常以软组织肿块出现，因此也不作为首选诊断。患者无妊娠，因此除外卵巢原发性妊娠绒毛膜癌。患者PET/CT图像中盆腔包块有很少的实性成分，囊实性成分交界处呈轻度代谢，病变位于双侧附件区，年轻女性，AFP、β－HCG、CA与CA72－4增高，故首先考虑为恶性病变，以卵巢非妊娠性绒毛膜癌可能性大。

4．定(分)期诊断。PET/CT显像示全身其余部位无异常代谢增高影，提示无明显转移病灶及其余部位未见恶性病变征象，诊断分期中N分期和M分期均可定为0期。

三、讨论

本例患者术后病理证实为卵巢混合性生殖细胞肿瘤。混合性生殖细胞肿瘤是由2种以上生殖细胞成分构成的肿瘤，其中至少1种为原发性，恶性程度较高，主要好发于青年女性及男性性腺(卵巢和睾丸)，纵隔及颅内等部位也有报道[4,5]。混合性生殖细胞瘤常见的成分为无性细胞瘤(80%)、内胚窦瘤(70%)、未成熟畸胎瘤(53%)和绒毛膜癌(16%)，最常见的组合为无性细胞瘤和内胚窦瘤[6]。在诊断时应注明混合性生殖细胞瘤所有成分及比例。混合性生殖细胞瘤分泌的AFP和(或)β－HCG[6]对其诊断和随访有一定价值。由于发病率较低，临床较少见，病理医师和临床医师在诊断及治疗时可能有一定困难。

卵巢混合性生殖细胞瘤好发于儿童及青少年，临床表现无特异性，一般以腹痛、腹部包块为主要症状，由于肿瘤恶性程度高，生长迅速，易发生破裂和扭转[4,5]。其诊断主要依靠临床表现结合血清肿瘤标志物检测及影像学检查。文献[5]报道混合性生殖细胞瘤CT表现多种多样，肿块大小不一，恶性程度大者多较大；密度不均，呈囊实性，分化较低者中心可伴不规则形坏死及出血，某些瘤体可见不同程度形态多样的钙化，片状脂肪密度区为成熟畸胎瘤的特征性表现；多数肿瘤边界不清，易侵犯周围组织；增强扫描肿瘤多逐渐强化，静脉期强化明显，强化程度与血液供应有关，囊性及坏死区无强化，瘤内分隔中度以上强化。

关于混合性生殖细胞瘤的PET/CT表现报道较少。Horimasu等[7]报道了1例18岁男性的前纵隔混合型生殖细胞瘤，该患者AFP升高，18F－FDGPET显像示肿瘤摄取很高(SUVmax11.2)。Park等[8]报道了1例14岁男性松果体混合性生殖细胞瘤的18F－FDGPET/CT表现，松果体区肿块有少许FDG摄取，MR增强成像显示实性部分有强化，而囊性部分无强化，病理结果为由成熟畸胎瘤(90%)和绒毛膜癌(10%)组成的混合性生殖细胞瘤，该患者FDG摄取程度与本例相似。

PET/CT一次检查可显示全身病变，能准确显示病变部位及范围，其中CT可显示病变形态、密度，卵巢混合性生殖细胞肿瘤组织成分多而复杂，CT图像显示密度多不均匀，呈囊实性，还可见钙化及脂肪密度；PET可显示病变的代谢情况，灵敏度高，而恶性成分往往有不同程度的代谢。PET/CT检查也适用于随访，可评估治疗反应和病灶残留及复发[9]。

总结本例诊断过程的经验和教训：(1)本例PET/CT诊断不全正确，虽然对于非妊娠性绒毛膜癌诊断正确，但未能对其他良性病变进行分析。(2)卵巢病变复杂，累及双侧者多见，双侧性质不同的亦不少见。在PET/CT影像诊断中，分析病因时常用一元论，但不能一概而论。(3)不可忽略疑难病例图像的细节。葡萄糖代谢增高虽不是肿瘤的特异性征象，但有时对于提示病变性质仍有重要意义。(4)诊断时需重视病史及临床资料，综合分析实验室检查、影像学检查结果，PET/CT图像特点，查阅文献，从鉴别诊断入手，一一排除，提出最合理的诊断和建议。(5)诊断过程中加强与临床医师交流及与患者和家属沟通。(6)加强随访，对诊断报告进行总结分析。

《中华核医学与分子影像杂志》唯一官方







































北京中科医院都是假的
白癜风专项援助活动