安宁鑫湖医院第六期临床医学论点

　急腹症的诊断与鉴别一、急腹症定义

急腹症(acuteabdomen)是指腹腔内、盆腔和腹膜后组织和脏器发生了急剧的病理变化，从而产生以腹部的症状和体征为主，同时伴有全身反应的临床表现，最常见的是急性腹痛。腹疼有三类：内脏痛、腹膜刺激痛、牵扯痛(放射痛)。病程特点：急、快、重、变化多端。

二、急腹症的病因（一）外科急腹症1、感染与炎症：急性阑尾炎，急性胆囊炎，急性胆管炎，急性胰腺炎，急性肠憩室炎，急性坏死性肠炎，Crohn病，急性弥漫性腹膜炎，腹腔脓肿（膈下、肠间隙、盆腔脓肿）。2、空腔器官穿孔：胃、十二指肠溃疡穿孔，胃癌穿孔，伤寒肠穿孔，坏疽性胆囊炎穿孔，腹部外伤肠破裂。3、腹部出血：创伤所致肝、脾破裂或肠系膜血管破裂，自发性肝癌破裂；腹或腰部创伤腹膜后血肿。4、梗阻：胃肠道，胆道，泌尿道梗阻。5、绞窄：胃肠道梗阻或卵巢肿瘤扭转致血循环障碍，甚至缺血坏死，常导致腹膜炎、休克。6、血管病变：血管栓塞，如心房纤颤、亚急性细菌性心内膜炎，心脏附壁血栓脱落致肠系膜动脉栓塞，脾栓塞、肾栓塞等。血栓形成，如急性门静脉炎伴肠系膜静脉血栓形成。动脉瘤破裂，如腹主动脉、肝、肾、脾动脉瘤破裂出血。（二）妇产科疾病1、异位妊娠破裂：多有停经或阴道不规则出血史，患者突然发作下腹部持续性剧痛，下腹压痛、肌紧张及反跳痛，肠鸣减少，为血液刺激腹膜所致。病人常有心律加快，血压下降等失血性休克表现，腹腔及后穹隆穿刺可抽到不凝血液，人绒毛膜促性腺激素（HCG）测试阳性。2、卵巢黄体破裂：婚育龄期妇女多见，常在月经后18～20天发生剧烈下腹疼痛，伴腹肌紧张、压痛及反跳痛。因失血量少，常无急性失血征象。3、急性附件炎及盆腔炎：病人多有性生活史，腹痛位于下腹部，伴有白带增多及全身感染症状，少有恶心、呕吐、腹泻、便秘等消化道症状。体格检查左侧或右侧下腹部压痛，肛门指检髂窝触痛，但腹膜刺激征较轻，极少向中、上腹扩散。4、卵巢肿瘤：卵巢肿瘤（常为囊腺瘤）破裂或扭转时可致突然急性左或右下腹疼痛，多为持续性，可伴恶心、呕吐。体格检查下腹可扪及触痛包块，并有腹膜刺激征。右侧者易与急性阑尾炎或阑尾炎脓肿相混淆。超声波有助于鉴别诊断。（三）内科疾病1、腹部内科病：急性胃肠炎，急性肠系膜淋巴结炎，急性病毒性肝炎、原发性腹膜炎，腹型紫癜，镰状细胞贫血危象，铅中毒，糖尿病，尿毒症。2、非腹部内科病：由于神经牵涉放射致腹痛，常见有急性肺炎，急性胸膜炎，心绞痛，心肌梗死，肺动脉栓塞。3、脊髓病变：脊柱增生性骨关节炎，脊柱结核、肿瘤、损伤，脊神经受压迫或刺激。三、急腹症的诊断1、急性胃肠穿孔一阵剧烈的腹痛之后突然缓解，继之腹痛由局部迅速蔓延及全腹，并持续存在，间或阵发加剧，咳嗽、呼吸都会使之加重。为了减轻痛苦，患者被迫取蜷曲成侧卧位、不敢动弹，全腹压痛、反跳痛极为显著，甚至腹肌呈板样僵硬，形成“板样腹”。2、急性胰腺炎胰腺位于上腹部腹膜后，位置较深，发病时对腹部的压痛不敏感。其腹痛特点：常在饱餐或酒后l一2小时发作，位于上腹部偏左，轻者可以耐受，重者类似刀割，向后腰背部放射，腰腹有束紧感，呼吸不畅，使用一般解痉止痛剂不能缓解。3、胆道蛔虫症腹痛发作突然，在上腹部剑突下，呈阵发件钻痛，难以忍受。不过腹痛缓解之后，犹如常人。发作时腹部柔软，压痛也不明显，常常有恶心呕吐，如果有吐蛔虫的病史，诊断可以确立。4、急性胆囊炎、胆石症持续的右上腹痛、阵发加剧，并向右肩背部放射是本病的特点。若有胆石游动，则出现剧烈的胆绞痛，患者辗转反侧，大汗淋漓，呼喊不止，甚至虚脱。常伴有畏寒发烧、黄疸，右上腹肌紧张、压痛、拒按，有时可摸到梨形肿大的胆囊。5、急性肠梗阻由于肠道阵发痉挛收缩，产生绞痛，从轻到重，反复发作。患者感到绞痛时，耳靠近腹壁可以听到肠鸣音。呕吐非同一般，频繁而剧烈，呈喷射状。肠内积液积气较多，腹胀严重且发展迅速，但没有大便或排气。阵发性肠绞痛、喷射性呕吐、便闭、腹胀是急性肠梗阻的四大特点。6、急性阑尾炎转移性的右下腹痛足其典型表现。初起疼痛在上腹或脐周围，数小时后移到右下腹，持续不缓解，按一按腹部，右下腹压痛、反跳痛明显，局部肌肉比别处僵硬紧张。如果形成了阑尾脓肿，可摸到包块。7、泌尿系结石这种结石，在颠簸或跳跃时移动，可引起肾绞痛，为一种突然发作的剧烈疼痛，其特点是急性间歇发作。疼痛从患侧腰部开始，向下腹部、大腿内侧、会阴部放射。血尿是该病的第二个特点，如患者突然发生一侧腰部绞痛，并有上述的特殊放射痛、血尿、肾区有压痛、叩击痛，首先可考虑患此病。四、急腹症的治疗1、病情收集、信息筛选是关键：婴幼儿腹痛和生命体征的变化与成人不同，应密切注意观察和监护，对较大患儿除应密切观察姿势、表情、动作及情绪等外，还应尽量引导他们能详细、如实、正确的主诉，来反映病情，应重视他们关于疼痛的主诉，以获得可靠、客观、正确的病情资料。2、腹部体征的观察：①了解腹痛的性质、部位、程度，是突发性的剧痛、绞痛、刀割样疼痛还是逐渐加重的钝痛或胀痛，是阵发性疼痛还是持续性疼痛，有无放射性或牵涉痛。腹痛是位于上腹部还是下腹部，是左侧还是右侧，是局限于某一部位还是波及全腹。婴幼儿，由于神经髓鞘形成不全，大脑皮层兴奋性低，对各种刺激不敏感，而且常表现为泛化反映。故小儿对疼痛常感定位不明确、含混不清，鉴别困难。有时阑尾炎虽已形成，但无明显右下腹压痛，当出现右下腹包块、有压痛和反跳痛时，病情已发展到很严重程度；

②应注重观察腹部形态和表现，观察腹式呼吸是否存在，腹壁有无手术瘢痕，腹部呈隆起或舟状，是否对称，有无肠型或异常蠕动波，有无腹膜刺激征、肌紧张和反跳痛。本组7例肠梗阻的患儿当出现腹胀、腹壁可见肠型或异常蠕动波时，及时手术治疗，转危为安。

3、呕吐及排泄物的观察：小儿急腹症常伴恶心、呕吐、腹胀和肛门排粘液血便。应注重观察呕吐物和排泄物的性状、颜色，注重观察是阵发性呕吐，还是持续呕吐，是喷射性呕吐，还是反射性呕吐，观察呕吐方式、次数、数量、性质等，有助于对患儿病情性质的评估和鉴别。通常情况下，消化道溃疡出血呈柏油样便，消化道穿孔出血呈鲜红色便，肠梗阻呈血性液体便，肠套叠呈果酱样便。

整理人：何更生

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