典型病例CD直肠乙状结肠回肠病变伴

男，41岁，因”反复腹泻10余年，腹部包块8月入院”。患者10年前无明显诱因下出现右下腹间断隐痛，同时伴有腹泻，大便5-6次/天，黄色糊状便，偶混有鲜血，无明显脓液及粘液。查血沉33mm/h，CRP36.3mg/L。肠镜提示：回盲瓣口见一纵形溃疡，病理提示:间质炎细胞浸润。考虑炎症性肠病，予美沙拉嗪治疗，腹痛较前缓解，大便2-3次/天，黄色软便。8年前，患者再发右下腹痛，程度较前加重，同时间断有右下腹包块，平躺后明显，大便次数较前增多，不成形，偶有低热，CT提示直肠下段壁增厚，小肠造影提示：回肠末端病变，克罗恩病首先考虑。肠镜提示：乙状结肠息肉样变，见脓性分泌物。病理提示：（乙状结肠）粘膜慢性炎。继续予美沙拉嗪治疗,加用甲硝唑抗感染治疗,同时患者自行服用中药治疗,自觉包块消失,腹痛减轻,自行停药。此后4年仍有间断右下腹隐痛，间断可见血便。4年前患者腹痛再次加重，以右下腹及脐下为主，影响睡眠，自觉包块增多，伴口腔溃疡，就诊于上海，小肠CT提示：乙状结肠改变，考虑溃疡性结肠炎可能。肠镜提示乙状结肠、直肠粘膜增生呈鹅卵石样改变。病变分布呈节段性，之间可见正常粘膜。乙状结肠病变导致肠腔狭窄，肠镜无法通过。病理提示乙状结肠慢性炎。自行间断用药，仍有腹部隐痛及腹部包块,大便与前相仿,无肛周流脓等情况。1月前，患者腹痛再次加重，以右下腹及脐下为主。为进一步诊治，门诊以“克罗恩病”收入院。自病以来，体重减轻约7kg。查体：体温:36.7度;脉搏:次/分钟;腹部平坦，右下腹及脐下轻压痛，未及反跳痛，肛周未见破溃红肿，无流脓。查血沉92mm/hr，超敏C反应蛋白.4mg/L，白细胞计数17.1x10^9/L,血红蛋白10.2g/dl,中性粒百分数91.3%。T-spot阴性。

小肠CT：盆腔小肠及乙状结肠为主病变，克罗恩病可符，盆腔内小肠内瘘及乙状结肠瘘，伴脓肿考虑。

肠镜：乙状结肠肠腔狭窄（进境22cm后因肠腔狭窄，进镜困难）。

诊断：克罗恩病(小肠结肠型穿透型小肠内瘘，小肠-乙状结肠瘘，腹腔脓肿，活动期)

药物治疗2月后复查血沉mm/hr；白蛋白20.7g/L，超敏C反应蛋白71.8mg/L；建议手术，患者拒绝，给予肠内营养治疗。

半年后再次入院，大便隐血2+；ESR：mm/hr；血红蛋白7.9g/dl，复查小肠仿真内镜提示“盆腔小肠及乙状结肠为主病变，克罗恩病可符，盆腔内小肠内瘘及乙状结肠瘘，对比前片脓肿明显缩小，肠壁增厚较前片明显，病变累及左侧输尿管下段，左侧肾盂及输尿管上段明显扩张积水”。

此次患者同意手术，施行“剖腹探查+回盲部切除+回肠末端切除+乙状结肠切除+回肠、升结肠双腔造瘘+DJ管置入”术。术前泌尿外科行左侧输尿管导管置入。探查腹腔内粘连明显，以盆腔正中偏左为主。末端回肠粘连成团，回盲部结构尚清。末端回肠与乙状结肠粘连紧密。该段肠系膜增生肥厚，部分呈脓肿机化表现。分别距回盲部10cm、50cm离断升结肠及末端回肠，并切除乙状结肠。解剖标本见距回盲部30cm处回肠狭窄，与乙状结肠贯通，该处狭窄近端扩张。余小肠及结肠肠管未见明显异常，直肠呈炎症性改变。（剩余小肠约3.5m）。

后腹膜创面

手术标本（回盲部+乙状结肠）

乙状结肠息肉增生

乙状结肠瘘口

回肠系膜缘纵行溃疡及瘘

示意图

术后病理提示克罗恩病，乙状结肠百余枚息肉增生。

术后患者恢复良好，2周后出院,门诊复查ESRCRPALB均正常，体重增加10KG。CT提示：直肠壁稍厚，左侧肾盂输尿管稍显扩张。